聯(lián)合健康公司是一家已深深嵌入美國(guó)醫(yī)療體系，隱藏在患者賬單背后、影響無(wú)數(shù)人就醫(yī)和支付的關(guān)鍵角色。

王劍 | 作者

平凡 | 編輯

礪石商業(yè)評(píng)論 | 出品

2024年12月，美國(guó)聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)（UnitedHealthcare）的首席執(zhí)行官Brian Thompson在紐約遇害。

嫌疑人Luigi Mangione很快被捕，這起案件迅速登上全美媒體頭條。

不過(guò)，公眾的反應(yīng)卻有些出人意料。

除了對(duì)暴力事件的譴責(zé)，無(wú)數(shù)美國(guó)人也借此表達(dá)了多年來(lái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司積壓的不滿(mǎn)。

這一切，最終都將矛頭引向了Thompson身后的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)巨頭：聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth Group，簡(jiǎn)稱(chēng)UNH），美國(guó)聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)，是其子公司。

一位CEO的離世之所以能激起如此廣泛的社會(huì)反響，本質(zhì)上是因?yàn)槁?lián)合健康早已不是普通的保險(xiǎn)公司。

這其實(shí)是一家已深深嵌入美國(guó)醫(yī)療體系，也是那個(gè)隱在賬單背后、影響無(wú)數(shù)人就醫(yī)和支付的關(guān)鍵角色。

要理解聯(lián)合健康為何能站到這么高的位置，得從美國(guó)醫(yī)療體系早期那些繁瑣的理賠手續(xù)說(shuō)起。

1

醫(yī)?？ū澈蟮臋?quán)力

1974年，美國(guó)明尼蘇達(dá)州明尼通卡市，出現(xiàn)了一家名為Charter Med的小公司。

創(chuàng)業(yè)初期，Charter Med只做一件具體的事：幫當(dāng)?shù)蒯t(yī)生處理保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)。

那時(shí)候，醫(yī)生完成診療后，相關(guān)的工作其實(shí)并沒(méi)有結(jié)束。

由于診療費(fèi)用由醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接支付，保險(xiǎn)公司在決定是否賠付、如何賠付以及何時(shí)賠付時(shí)，仍需經(jīng)過(guò)填寫(xiě)表格、審核材料、多方溝通、最終結(jié)算等一系列流程。對(duì)醫(yī)生而言，這類(lèi)流程極為耗時(shí)耗力；對(duì)患者來(lái)說(shuō)，繁瑣的手續(xù)也往往是獲得實(shí)際賠付的最大阻力。

因此，Charter Med切入的，正是醫(yī)生和保險(xiǎn)公司之間那個(gè)麻煩位置。它不負(fù)責(zé)治病，也不負(fù)責(zé)最終掏錢(qián)，只是幫雙方把理賠流程跑順，把賬算清楚。

這個(gè)位置看上去不起眼，卻踩中了美國(guó)醫(yī)療體系里最麻煩的一環(huán)。

那時(shí)期的美國(guó)，病可以由醫(yī)生治，可錢(qián)該怎么結(jié)算，卻從沒(méi)有人說(shuō)得清。

事實(shí)上，由于醫(yī)療流程的過(guò)度繁雜，當(dāng)時(shí)美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用已開(kāi)始失控。醫(yī)院越建越多，醫(yī)療技術(shù)日益昂貴，患者的自付費(fèi)用也持續(xù)攀升，大量支出實(shí)際浪費(fèi)在了低效冗余的流程環(huán)節(jié)中。

Charter Med運(yùn)氣不錯(cuò)，就在其成立前一年，美國(guó)國(guó)會(huì)出臺(tái)了《健康維護(hù)組織法》。

這項(xiàng)法案價(jià)值在于，允許保險(xiǎn)公司與醫(yī)生簽訂合作協(xié)議，合法介入治療與支付決策。

從那以后，保險(xiǎn)公司不再只是等病人看完病后報(bào)銷(xiāo)，而是可以提前進(jìn)入醫(yī)生和患者之間的治療安排，商業(yè)力量由此獲得了更大的制度空間。

三年后，Charter Med經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，順利完成改組，正式以“聯(lián)合健康”之名登場(chǎng)。

創(chuàng)立之初，聯(lián)合健康提出了一個(gè)看似樸素的構(gòu)想：不僅要協(xié)助醫(yī)生處理賬單，更要管理整個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，在降低患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)提升系統(tǒng)效率。

這句話聽(tīng)起來(lái)溫和，卻已隱含了聯(lián)合健康日后最核心的商業(yè)邏輯。

在此之前，傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司主要賺取“風(fēng)險(xiǎn)差價(jià)”，即收取保費(fèi)、分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，最終在賠付與成本之間尋找利潤(rùn)空間。而聯(lián)合健康并不滿(mǎn)足于此，它試圖將醫(yī)生、藥品、檢查、理賠等環(huán)節(jié)全部納入一套統(tǒng)一的規(guī)則體系之中。

這意味著，聯(lián)合健康不再只是被動(dòng)為患者支付賬單，而是希望主動(dòng)參與決定這筆錢(qián)該不該花、該怎么花，以及最終由誰(shuí)支付。

從這一刻起，聯(lián)合健康已不再僅僅是一家傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司，而是在構(gòu)建一套能夠主動(dòng)管理與引導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用流動(dòng)的系統(tǒng)。

1984年，聯(lián)合健康在紐約證券交易所上市，成為美國(guó)管理式醫(yī)療的代表企業(yè)之一。四年后，它又率先推出藥品福利管理業(yè)務(wù)，將藥品目錄、價(jià)格談判和報(bào)銷(xiāo)規(guī)則也納入統(tǒng)一管理體系。

至此，聯(lián)合健康的發(fā)展方向已很明確：它不只賣(mài)保險(xiǎn)，還要把醫(yī)療支付鏈條上的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，慢慢納入自己的商業(yè)版圖。

正是從優(yōu)化支付流程，到參與制定支付規(guī)則，聯(lián)合健康逐漸形成了一套以支付為核心的商業(yè)模式。

正因如此，聯(lián)合健康恰好站在了美國(guó)醫(yī)療體系矛盾最為集中的交匯點(diǎn)——支付方、服務(wù)方與患者三方利益的匯聚之處。

這種位置也讓它很自然地成為了醫(yī)療體系中的關(guān)鍵“守門(mén)人”。

2

醫(yī)?？ū澈笫钦l(shuí)在決定

很多時(shí)候，美國(guó)人最怕的，其實(shí)不是生病本身。

真正讓他們緊張的，是看完病之后寄到家里的那張巨額賬單。

即便是一次普通的闌尾炎手術(shù)，賬單也可能從1.5萬(wàn)美元到10萬(wàn)美元不等。稍微復(fù)雜一些的手術(shù)，費(fèi)用更是堪稱(chēng)天價(jià)。

可問(wèn)題是，絕大部分病人對(duì)這套復(fù)雜的收費(fèi)機(jī)制幾乎一無(wú)所知。

他們不明白，為什么同樣的檢查，在隔壁城市會(huì)便宜一半；為什么保險(xiǎn)合同里寫(xiě)著“已覆蓋”的服務(wù)，最后自己還要自費(fèi)；為什么醫(yī)生說(shuō)需要的治療，到了保險(xiǎn)公司那里卻變成了“還不符合條件”。

這些問(wèn)題，恰好都與聯(lián)合健康這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)息息相關(guān)。

聯(lián)合健康旗下主要有兩塊核心業(yè)務(wù)。一塊是聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋超過(guò)5000萬(wàn)名會(huì)員；另一塊則是負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)和數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)的Optum平臺(tái)，下面設(shè)有藥品福利管理、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析、醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)等板塊。

當(dāng)保險(xiǎn)與藥品管理兩項(xiàng)業(yè)務(wù)疊加，事情就不再是簡(jiǎn)單的“保險(xiǎn)公司賠錢(qián)”了。

這意味著，聯(lián)合健康既能通過(guò)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)影響患者對(duì)醫(yī)生的選擇，也能通過(guò)藥品福利管理影響患者的取藥渠道，還能通過(guò)理賠規(guī)則決定哪些項(xiàng)目可報(bào)銷(xiāo)、報(bào)銷(xiāo)多少。

在這套垂直整合體系中，聯(lián)合健康盡可能將保險(xiǎn)、醫(yī)生、藥房與數(shù)據(jù)通道都納入自身系統(tǒng)。外部環(huán)節(jié)越少，其對(duì)賬單與流程的控制力就越強(qiáng)。

然而對(duì)患者而言，這恰恰是最難接受的一點(diǎn)。

這說(shuō)明個(gè)人醫(yī)療選擇與支付的主導(dǎo)權(quán)，其實(shí)正悄悄從自己手中轉(zhuǎn)移至這家龐大的支付與管理機(jī)構(gòu)。

這對(duì)患者顯然不公。他們面對(duì)的不是一個(gè)可當(dāng)面溝通的工作人員，而是一套成熟運(yùn)轉(zhuǎn)的系統(tǒng)。系統(tǒng)判定不通過(guò)，賬單即被退回；系統(tǒng)要求嘗試更便宜的方案，患者便只能進(jìn)入漫長(zhǎng)的申訴流程。

由于申訴流程復(fù)雜耗時(shí)，很多后來(lái)被證實(shí)不合理的拒賠，患者往往無(wú)力追到底。這些未被追回的拒賠，最終變成了保險(xiǎn)公司的“成本節(jié)省”。

顯然，一個(gè)既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員、又當(dāng)裁判的企業(yè)，充滿(mǎn)爭(zhēng)議。

所以在美國(guó)國(guó)會(huì)聽(tīng)證和相關(guān)調(diào)查中，聯(lián)合健康的理賠拒賠案件，總是被兩黨議員反復(fù)拿出來(lái)質(zhì)詢(xún)。

而根據(jù)聽(tīng)證材料和調(diào)查報(bào)道披露，聯(lián)合健康的拒賠率確實(shí)長(zhǎng)期高于行業(yè)平均水平。

美國(guó)媒體曾報(bào)道過(guò)這樣一個(gè)案例：一名患有潰瘍性結(jié)腸炎的大學(xué)生，在嘗試多種方案無(wú)效后，終于找到一種有效的藥物。

在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生看來(lái)，這屬于對(duì)癥治療；但聯(lián)合健康卻以“未嘗試足夠多廉價(jià)替代方案”為由，拒絕支付該藥費(fèi)用。

這類(lèi)拒賠，有時(shí)并不完全取決于醫(yī)療本身，而是由聯(lián)合健康內(nèi)部的系統(tǒng)規(guī)則與合作條款決定。

因此，美國(guó)民眾對(duì)聯(lián)合健康的不滿(mǎn)，正是通過(guò)這樣一張張被退回的賬單，逐漸累積起來(lái)的。

3

并購(gòu)是為了不讓外人插手

那么，聯(lián)合健康為什么能有這么大的權(quán)力？

答案是規(guī)模和并購(gòu)。

2025年，聯(lián)合健康全年?duì)I收4476億美元，凈利潤(rùn)128億美元，員工將近40萬(wàn)人。

4476億美元是什么概念？

這個(gè)數(shù)字已經(jīng)超過(guò)蘋(píng)果2025財(cái)年（4161.61億美元）的全年收入。一家醫(yī)療保險(xiǎn)公司，營(yíng)收規(guī)模居然超過(guò)蘋(píng)果，本身就說(shuō)明美國(guó)醫(yī)療賬單里藏著多大的生意。

如此龐大的規(guī)模，也使得聯(lián)合健康在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判中總是處于優(yōu)勢(shì)。

一個(gè)只有幾千個(gè)客戶(hù)的保險(xiǎn)公司，醫(yī)院可能懶得單獨(dú)談；可一個(gè)覆蓋幾千萬(wàn)會(huì)員的保險(xiǎn)公司坐到談判桌前，本身就是籌碼。

這種背景下，談出來(lái)的價(jià)格差距，可以是好幾倍。而更低的采購(gòu)價(jià)格，意味著更低的賠付成本，也能讓聯(lián)合健康用更多的錢(qián)完成下一次收購(gòu)。

但聯(lián)合健康真正厲害的地方，不只是規(guī)模大。

關(guān)鍵是，它通過(guò)不斷并購(gòu)，把散在別處的環(huán)節(jié)接進(jìn)了自己體系。

1995年，聯(lián)合健康以16.5億美元收購(gòu)醫(yī)療健康公司MentraHealth，保費(fèi)收入一年就漲了一倍多。

2015年，聯(lián)合健康又以近128億美元吞下藥房福利管理公司Catamaran，旗下管理藥品福利的會(huì)員數(shù)從3000多萬(wàn)漲到6500萬(wàn)。

2017年，再次花49億美元收購(gòu)DaVita旗下醫(yī)生集團(tuán)，通過(guò)直接雇用醫(yī)生，將醫(yī)療服務(wù)端也拉進(jìn)了自己的版圖。

這些收購(gòu)看似分布在保險(xiǎn)端、藥品端和醫(yī)生端等不同環(huán)節(jié)，實(shí)則每一次都在醫(yī)療賬單鏈條上為聯(lián)合健康增添了一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

在此過(guò)程中，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)積累的患者數(shù)據(jù)，通過(guò)優(yōu)化理賠與支付規(guī)則，顯著降低了成本。由此節(jié)約的資金，又被其用于收購(gòu)醫(yī)療資源與數(shù)據(jù)平臺(tái)，最終形成了一套自我強(qiáng)化的業(yè)務(wù)閉環(huán)。

這套垂直整合模式一旦轉(zhuǎn)起來(lái)，聯(lián)合健康在行業(yè)的地位就越發(fā)穩(wěn)固。

美國(guó)衛(wèi)生政策期刊《Health Affairs》2025年的一項(xiàng)研究提出，聯(lián)合健康市場(chǎng)份額達(dá)到25%或以上的地區(qū)，其61%的醫(yī)療服務(wù)均由Optum旗下機(jī)構(gòu)提供。

然而，這種“左手支付、右手收款”的閉環(huán)模式，在提升效率的同時(shí)，也聚集了特殊風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)支付方與服務(wù)方利益重疊，控制成本和增加收入之間就會(huì)出現(xiàn)張力，極有可能影響醫(yī)療服務(wù)的公平性。

同時(shí)，隨著保險(xiǎn)、醫(yī)療、藥品等環(huán)節(jié)日益緊密，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題，都可能傳導(dǎo)至整個(gè)體系。

但即便如此，聯(lián)合健康構(gòu)建的整合式醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，依然為許多面臨醫(yī)療成本控制難題的國(guó)家，提供了一個(gè)極具研究?jī)r(jià)值的現(xiàn)實(shí)參照。

所以中國(guó)醫(yī)療行業(yè)這些年反復(fù)琢磨它，并不奇怪。

4

算賬的人也要重新算賬

“成為中國(guó)的聯(lián)合健康”，這句話在國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)里回響了很多年。

平安健康險(xiǎn)、復(fù)星聯(lián)合健康、人保健康，不少機(jī)構(gòu)都曾將“管理式醫(yī)療閉環(huán)”定為核心戰(zhàn)略，試圖復(fù)制聯(lián)合健康那套整合支付與服務(wù)的邏輯。

但這條路沒(méi)那么好走。聯(lián)合健康能靠幾千萬(wàn)商業(yè)保險(xiǎn)會(huì)員去和醫(yī)院、藥企談價(jià)格，是因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)療支付的底盤(pán)本來(lái)就是商業(yè)保險(xiǎn)。中國(guó)不一樣，整個(gè)體系的底盤(pán)是基本醫(yī)保，商業(yè)健康險(xiǎn)更多只是補(bǔ)充。最核心的醫(yī)療資源在公立醫(yī)院，商業(yè)公司很難像聯(lián)合健康那樣深入控制診療路徑。集采和醫(yī)保談判也已經(jīng)把藥價(jià)壓到明處，藥品福利管理那套套利空間，在中國(guó)土壤里遠(yuǎn)比美國(guó)薄。

所以，中國(guó)同行對(duì)聯(lián)合健康的“情結(jié)”，與其說(shuō)是想照搬，不如說(shuō)是在一個(gè)更受約束的環(huán)境里，試圖回答同一個(gè)問(wèn)題：當(dāng)醫(yī)療成本越來(lái)越高，究竟由誰(shuí)來(lái)扮演那個(gè)“賬單管理員”的角色？

這個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有答案。而聯(lián)合健康在美國(guó)的處境，也在提醒所有人：就算找到了這個(gè)角色，權(quán)力一旦攥得太多，麻煩也會(huì)跟著來(lái)。

2024年2月，聯(lián)合健康旗下的變革醫(yī)療（Change Healthcare）遭到勒索軟件攻擊，系統(tǒng)全面癱瘓。

變革醫(yī)療不是醫(yī)院，也不是保險(xiǎn)公司，只是聯(lián)合健康旗下一家負(fù)責(zé)醫(yī)療支付和理賠傳輸?shù)募夹g(shù)平臺(tái)。

這家企業(yè)平時(shí)十分低調(diào)，卻支撐著美國(guó)醫(yī)療賬單體系里非常底層的一段管道。

數(shù)據(jù)顯示，變革醫(yī)療每年處理約150億筆醫(yī)療交易，美國(guó)每3份患者記錄中就有1份經(jīng)由其系統(tǒng)流轉(zhuǎn)。其系統(tǒng)覆蓋保險(xiǎn)資格核驗(yàn)、藥品處方、理賠傳輸及支付結(jié)算等超過(guò)100項(xiàng)醫(yī)療核心功能。

正因事關(guān)整個(gè)美國(guó)醫(yī)療體系運(yùn)轉(zhuǎn)，變革醫(yī)療的系統(tǒng)崩潰后，立刻引發(fā)連鎖反應(yīng)。

根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)近1000家醫(yī)院的調(diào)查，94%的醫(yī)院報(bào)告受到財(cái)務(wù)沖擊，74%的醫(yī)院報(bào)告對(duì)患者直接護(hù)理產(chǎn)生影響，包括必要的醫(yī)療授權(quán)延誤。

攻擊發(fā)生后的前三周，理賠提交金額下降了63億美元。后續(xù)披露的受影響人數(shù)約1.9億，成為美國(guó)醫(yī)療史上規(guī)模最大的健康數(shù)據(jù)泄露事件之一。

這次攻擊讓美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)意識(shí)到，很多看不見(jiàn)的賬單管道，已經(jīng)變成醫(yī)療體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的一部分。一旦斷掉，醫(yī)院、藥房、診所和患者都會(huì)被拖住。

隨后發(fā)生的美國(guó)聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)CEO遇害事件，則將更深層的社會(huì)矛盾推至臺(tái)前。

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中長(zhǎng)期存在的拒賠、拖延和申訴困境，已不僅僅是行業(yè)內(nèi)部的治理問(wèn)題，而是積蓄已久的社會(huì)情緒開(kāi)始向外噴發(fā)。

不僅如此，聯(lián)合健康的財(cái)務(wù)壓力也開(kāi)始出現(xiàn)。

2025年財(cái)報(bào)顯示，其醫(yī)療賠付率升至89.1%。這意味著每收取100美元保費(fèi)，就有89.1美元需用于賠付，利潤(rùn)空間被持續(xù)壓縮。

受此影響，公司的股價(jià)也從高位明顯回落。

這三件事，看上去發(fā)生在不同地方——一個(gè)在技術(shù)系統(tǒng)里，一個(gè)在社會(huì)輿論里，一個(gè)在財(cái)務(wù)報(bào)表上。但指向的是同一個(gè)問(wèn)題：聯(lián)合健康攥住的環(huán)節(jié)太多，任何一環(huán)出問(wèn)題，連鎖反應(yīng)都比普通公司大得多。

客觀上來(lái)說(shuō)，聯(lián)合健康作為美國(guó)管理式醫(yī)療模式的典型代表，只是最集中地暴露了這套體系的內(nèi)在問(wèn)題。

事實(shí)上，美國(guó)社會(huì)也已開(kāi)始反思：將醫(yī)療賬單的管理權(quán)交給商業(yè)公司，究竟是真的節(jié)約了成本，還是僅僅把成本從患者身上，轉(zhuǎn)移到了更隱蔽的位置？

反觀中國(guó)，真正值得關(guān)注的或許不只是聯(lián)合健康如何成長(zhǎng)為巨頭的故事，而是必須意識(shí)到：當(dāng)醫(yī)療“控費(fèi)”的權(quán)力越來(lái)越多地移交給商業(yè)機(jī)構(gòu)，效率可能提升的同時(shí)，相應(yīng)的成本與矛盾也可能悄然轉(zhuǎn)移至患者看不見(jiàn)的環(huán)節(jié)。

醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)然需要有人算賬。但當(dāng)“算賬者”的權(quán)力日益增長(zhǎng)，誰(shuí)又來(lái)為患者重新計(jì)算這本關(guān)乎健康與公平的賬？

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