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近日，CKM綜合管理論壇江門站順利召開，多領(lǐng)域?qū)＜引R聚一堂，共同探索以患者長期獲益為核心的慢病管理新路徑。

2026年5月30日，“心血管－腎臟－代謝（CKM）綜合管理論壇”在江門市成功召開。會議特邀中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院伍貴富教授和中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院叢麗教授共同擔(dān)任大會主席，圍繞CKM綜合征管理理念、糖心腎共病治療策略、血脂異常管理、高鉀血癥規(guī)范化管理以及心血管全病程保護等熱點議題展開深入探討，旨在推動多學(xué)科協(xié)作模式落地，探索以患者結(jié)局為中心的慢病綜合管理新模式。

破局共病管理困境：CKM理念重塑慢病診療范式

會議伊始，大會主席伍貴富教授在致辭中指出，糖尿病、慢性腎臟?。–KD）和心血管疾病已成為影響居民健康的重要慢性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，這三類疾病并非獨立存在，而是通過共同危險因素及復(fù)雜病理機制形成相互影響、彼此促進的疾病網(wǎng)絡(luò)[1]。伍貴富教授強調(diào)，面對這一挑戰(zhàn)，臨床管理必須注重危險因素的早期識別，通過風(fēng)險前移和全生命周期干預(yù)，實現(xiàn)慢病管理從單一指標控制向整體結(jié)局改善的轉(zhuǎn)變。

隨后，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院章俊教授指出，傳統(tǒng)慢病管理模式往往圍繞單一疾病展開，而現(xiàn)實臨床中，大量患者同時合并糖尿病、CKD和心血管疾病。研究顯示，疾病疊加數(shù)量越多，患者死亡風(fēng)險越高，單病種管理已難以滿足復(fù)雜共病患者的診療需求[2]?；谶@一背景，美國心臟協(xié)會（AHA）提出CKM綜合征概念，并建立完整分期體系。該體系從危險因素階段開始介入，將肥胖、代謝異常、CKD以及亞臨床心血管疾病納入統(tǒng)一風(fēng)險評估框架，通過風(fēng)險識別前移和干預(yù)關(guān)口前移，實現(xiàn)疾病全過程管理[1]。

章俊教授強調(diào)，CKM理念在于推動慢病管理從“治療疾病”向“管理風(fēng)險”轉(zhuǎn)變，從關(guān)注單一器官轉(zhuǎn)向關(guān)注整體結(jié)局。尤其是在糖尿病、CKD及動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高度共病的背景下，需要構(gòu)建跨學(xué)科協(xié)作體系，推動心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科及基層醫(yī)療機構(gòu)共同參與患者管理。

在隨后的專題討論環(huán)節(jié)，與會專家展開深入交流。專家指出，糖尿病患者常伴心腎風(fēng)險，早期篩查、風(fēng)險分層及個體化治療方案是實現(xiàn)長期獲益的關(guān)鍵，治療策略應(yīng)參考循證指南選擇兼顧心腎獲益的藥物。同時，多學(xué)科診療（MDT）模式有助于打破科室壁壘，實現(xiàn)規(guī)范化轉(zhuǎn)診、聯(lián)合門診及連續(xù)隨訪，提高高?；颊咴绾Y共管效率。專家強調(diào)，將風(fēng)險分層工具和管理路徑嵌入日常診療流程，制定分期復(fù)查及干預(yù)策略，可確保低危至高危患者獲得適宜管理，實現(xiàn)CKM綜合征患者從早期發(fā)現(xiàn)到全程管理的閉環(huán)，提升臨床獲益和預(yù)后。

從政策優(yōu)化到指南更新：探索糖心腎共病管理新路徑

國家藥品集中采購政策持續(xù)深化背景下，如何實現(xiàn)控費與臨床獲益平衡成為熱點議題。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院鐘詢龍教授指出，第十一批國家藥品集采在規(guī)則設(shè)計方面進一步優(yōu)化，更加強調(diào)“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、反內(nèi)卷、防圍標”。通過允許醫(yī)療機構(gòu)按廠牌報量、引入錨點價機制以及優(yōu)化中選規(guī)則等舉措，為醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者個體情況合理選擇藥物提供了更大空間。鐘詢龍教授表示，隨著集采政策不斷完善，醫(yī)療機構(gòu)需要進一步加強精細化管理，在保障藥物可及性的同時兼顧療效與安全性，推動合理用藥水平持續(xù)提升。

針對糖尿病的管理，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院張瑩教授指出，根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國糖尿病患者數(shù)量已超過1.4億[3]。然而，與龐大患者基數(shù)相比，我國糖尿病患者達標率仍有較大提升空間[4]。隨著循證證據(jù)不斷積累，糖尿病管理目標已從單純控制血糖轉(zhuǎn)向兼顧心血管及腎臟結(jié)局改善。當前國內(nèi)外指南均強調(diào)，對于合并ASCVD、心衰或CKD的2型糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先選擇具有明確心腎獲益證據(jù)的治療方案[5,6]。

此外，張瑩教授介紹了固定復(fù)方制劑（FDC）在臨床實踐中的價值，并強調(diào)治療惰性和依從性不足是當前糖尿病管理的重要挑戰(zhàn)[4]，而FDC通過簡化給藥方案，可有效降低患者服藥負擔(dān)，提高治療依從性。以鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（?SGLT2i）+二甲雙胍緩釋片為代表的固定復(fù)方制劑，不僅能夠協(xié)同降糖，還可發(fā)揮心腎保護作用[7]。

隨后，北京大學(xué)深圳醫(yī)院吳淳教授指出，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍然是ASCVD防治最重要的可干預(yù)危險因素?！?026 美國心臟病學(xué)會（ACC）和AHA血脂異常管理指南》進一步強化風(fēng)險分層理念，首次引入PREVENT風(fēng)險模型，同時提升冠狀動脈鈣化（CAC）評分在風(fēng)險重分類中的地位[8]。對于風(fēng)險尚不明確的患者，CAC評分已成為重要決策工具。在治療方面，新版指南更加重視LDL-C目標值管理和個體化治療策略。對于糖尿病、CKD以及ASCVD高?；颊?，建議盡早啟動強化降脂治療，并根據(jù)患者風(fēng)險等級制定差異化管理目標[8]。

在討論環(huán)節(jié)，與會專家圍繞糖心腎患者分層管理及規(guī)范化治療展開深入交流。專家指出，CKM綜合征管理的核心在于風(fēng)險前移和精準分層，應(yīng)結(jié)合CKM綜合征分期、腎功能水平以及心血管風(fēng)險進行綜合評估，針對不同風(fēng)險等級患者制定個體化管理策略[1,2]。對于合并CKD、ASCVD或心力衰竭等高危及極高危患者，更應(yīng)關(guān)注心腎保護獲益及長期治療穩(wěn)定性，推動規(guī)范化全程管理。針對當前糖尿病患者達標率仍不理想的問題，專家認為，治療惰性、依從性不足以及強化治療啟動延遲仍是臨床管理中的重要挑戰(zhàn)。FDC通過簡化用藥方案、提高依從性，有助于推動早期聯(lián)合治療落地，并在改善血糖控制的同時實現(xiàn)多重危險因素管理。

多學(xué)科協(xié)同賦能：構(gòu)建以患者結(jié)局為中心的全程管理體系

下午會議開始前，大會主席叢麗教授發(fā)表致辭。叢麗教授表示，隨著CKM綜合征理念不斷深入臨床實踐，糖尿病、慢性腎臟病及心血管疾病的協(xié)同管理受到越來越多關(guān)注。面對復(fù)雜共病患者日益增長的診療需求，臨床管理不僅需要關(guān)注疾病本身，更應(yīng)重視患者長期結(jié)局和全病程獲益。

深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院陳玉華教授指出，當前糖尿病管理面臨治療延遲、依從性不足及長期達標率不理想等問題[4]。越來越多研究表明，早期強化干預(yù)不僅能夠改善當前血糖控制水平，還可能通過“代謝記憶效應(yīng)”帶來持續(xù)獲益[9]。陳玉華教授表示，通過合理應(yīng)用固定復(fù)方制劑以及優(yōu)化治療路徑，有助于減少患者服藥負擔(dān)，提高長期依從性，從而促進血糖、體重及心腎風(fēng)險的綜合管理。

中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院周淑嫻教授則指出，交感神經(jīng)過度激活貫穿高血壓、冠心病、心肌梗死及心力衰竭全過程，是推動心血管事件鏈發(fā)展的重要病理機制[10]。β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性，可有效降低心率、減少心肌耗氧、抑制惡性心律失常并改善心衰預(yù)后[11,12]。周淑嫻教授強調(diào)，臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案，實現(xiàn)從危險因素控制到疾病全程管理的連續(xù)獲益。

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肖潔教授指出，高鉀血癥是CKD、心衰以及糖尿病患者常見且嚴重的并發(fā)癥[13]。隨著腎功能下降，高鉀發(fā)生率明顯增加，在CKD 5期患者中可超過50%[14]。更值得關(guān)注的是，高鉀血癥不僅影響患者生活質(zhì)量，更與不良結(jié)局密切相關(guān)。研究顯示，CKD合并高鉀血癥患者1年全因死亡風(fēng)險約為血鉀正常患者的4.4倍，同時住院率及心血管事件風(fēng)險均增加[15,16]。肖潔教授表示，隨著新型口服鉀離子結(jié)合劑的出現(xiàn)，慢性高鉀血癥長期管理策略正在發(fā)生變化[17]。通過規(guī)范化降鉀治療，可幫助更多患者持續(xù)接受指南推薦的心腎保護治療，實現(xiàn)穩(wěn)鉀與護腎雙重獲益。此外，建立覆蓋篩查、監(jiān)測、治療及隨訪全過程的多學(xué)科血鉀管理體系至關(guān)重要。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院吳冰原教授指出，ASCVD的發(fā)生發(fā)展與LDL-C密切相關(guān)[18]。LDL-C是目前最為明確且重要的可干預(yù)危險因素之一，其水平越高，動脈粥樣硬化斑塊越不穩(wěn)定，發(fā)生心血管事件風(fēng)險越大[18]。而越早降低LDL-C，患者長期獲益則越大。隨著風(fēng)險管理不斷強化，聯(lián)合降脂治療的重要性日益凸顯。吳冰原教授表示，對于LDL-C未達標患者，可在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合其他機制降脂藥物，通過不同機制協(xié)同降低LDL-C水平，從而提高達標率并進一步降低心血管風(fēng)險[8]。

在最后的討論環(huán)節(jié)，專家們一致認為，CKM時代的管理目標已經(jīng)從單純控制指標轉(zhuǎn)向改善長期臨床結(jié)局，從單學(xué)科診療轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)同，從疾病治療轉(zhuǎn)向全生命周期健康管理。針對糖尿病患者用藥復(fù)雜性，F(xiàn)DC可減少每日用藥次數(shù)，提高依從性，促進早期達標及多重風(fēng)險管理[7]。同時，心率增快是交感神經(jīng)激活的重要信號，合理使用β受體阻滯劑并結(jié)合個體耐受性，可降低心肌耗氧、預(yù)防心衰惡化及心律失常，實現(xiàn)全病程管理[11,12]。對于CKD患者，高鉀血癥可能影響心腎保護藥物持續(xù)應(yīng)用[13,15,16]。專家建議通過血鉀監(jiān)測及多學(xué)科協(xié)作管理，保證治療連續(xù)性和安全性，從而優(yōu)化患者長期獲益。

總結(jié)

CKM綜合征理念的提出，正在推動慢病管理從“單病種時代”邁向“綜合管理時代”。從風(fēng)險識別前移到早期聯(lián)合干預(yù)，從血糖、血脂管理到血鉀控制與腎臟保護，從單學(xué)科診療到多學(xué)科協(xié)作，均體現(xiàn)了CKM時代慢病管理的發(fā)展方向。未來，隨著循證證據(jù)不斷積累以及協(xié)同管理模式持續(xù)深化，以患者結(jié)局為中心的CKM全程管理體系有望進一步完善，為更多糖心腎共病患者帶來長期獲益。

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審批編碼： CN-185510 過期日期：2026-12-04

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