前幾天，一個跟了我七八年的老病號來門診復(fù)查?？旖Y(jié)束的時候，他忽然放下手里的病歷，問了我一句：“張大夫，你看這醫(yī)改折騰來折騰去，你們醫(yī)生到頭來到底圖個啥？”
我當(dāng)時正寫著處方，筆頓了一下，還真沒接上話。
說實話，我干了十幾年臨床，醫(yī)改這個詞也聽了十幾年。從藥品零加成到DRG付費，從分級診療到醫(yī)?？刭M，每一次紅頭文件下來，科室都要組織學(xué)習(xí)，工作流程就得跟著調(diào)，連開藥系統(tǒng)都得重新適應(yīng)。這些年，身邊不少同事轉(zhuǎn)了行，有去藥企跑市場的，有考上公務(wù)員端鐵飯碗的，還有幾個實在熬不住，開起了滴滴，甚至送起了外賣。走的時候，理由都差不多，翻來覆去就是那一句：“這行，真的干不下去了?！?/p>

那留下來的人呢？醫(yī)改這么些年，到底把我們這些人改成了什么樣？
先說說看得見摸得著的變化吧。
以前醫(yī)院開藥，進價基礎(chǔ)上能加價百分之十五?，F(xiàn)在藥品零加成，進來多少錢，出去就多少錢，一分不賺。對患者來說，藥價確實降了不少，這是好事?？舍t(yī)生的收入呢？并沒有跟著往上漲。以前靠藥品差價維持運轉(zhuǎn)的醫(yī)院，現(xiàn)在只能靠服務(wù)收費來補缺口，于是掛號費從幾塊錢提到了幾十，手術(shù)費、診療費也做了上調(diào)?？烧f句掏心窩子的話，跟醫(yī)生實際付出的心血和勞動一比，這點調(diào)整還差得遠。
就拿心外科來說，一臺心臟搭橋手術(shù)，主刀醫(yī)生在臺上一站就是四五個小時，精神高度緊張，手底下全是人命關(guān)天的細活，可手術(shù)費算下來就幾百塊錢。你說這到底算技術(shù)價值，還是沒算？
再說DRG付費。按病種包干，一個病給一個打包價，花超了醫(yī)院自己貼，省下來算是醫(yī)院的收益。這樣一來，醫(yī)生除了琢磨病情，腦子里還得不停扒拉算盤珠子。這個檢查是不是非做不可？那個進口藥能不能換成集采的？住院天數(shù)還能不能往前壓一壓？
有人把這叫作精打細算，有人說是被逼出來的權(quán)衡。我不想去評判好壞，我只知道一個最直觀的感受：以前我只需要集中全部心思琢磨“怎么把病看好”，現(xiàn)在我還得分出一大塊精力去想“怎么把錢省下來”。這兩個目標(biāo)有時候一致，有時候明擺著互相擰巴。碰到擰巴的時候，心里頭是真煎熬。
再說說那些不太容易看見的變化。
這十年，醫(yī)生的角色也在悄悄變。以前在患者面前，醫(yī)生說話基本是一言九鼎，我們說什么，患者聽什么?，F(xiàn)在不太一樣了，我們更像是一個服務(wù)提供者?；颊咦约耗弥謾C掛號、繳費、查報告，來就診的時候手里攥著從網(wǎng)上搜來的各種科普文章，要跟你一條條討論，有的甚至還帶著錄音筆進來。
平心而論，這不是壞事。信息越來越透明，患者的權(quán)利意識也在覺醒，醫(yī)療行業(yè)不可能永遠是你開方子我吃藥的那種父權(quán)式關(guān)系。但對醫(yī)生來說，這意味著工作內(nèi)容被重新定義了。我們不光要治病，還得花大量時間做溝通、做解釋，還得時刻留神應(yīng)對隨時可能冒出來的投訴和糾紛。
以前一上午看三四十個號，還能跟每個病人多說幾句家長里短。現(xiàn)在好些醫(yī)院門診量翻著番往上漲，平均到一個病人頭上就三五分鐘，說話得挑最要緊的講，哪有工夫拉家常。你想多問兩句病史，后面排隊的人不耐煩了；你想少開一項檢查，患者自己又不放心了。你說這能怪誰？怪不著誰。說來說去，就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源就這么多，看病的人卻一年比一年多。
還有一個變化，很多人可能沒意識到，就是醫(yī)生這份職業(yè)的認同感，正在一點一點往下掉。
我有個師兄，在縣醫(yī)院一干就是二十年，去年還是辭了職。臨走那天喝了點酒，跟我說：我不是吃不了這份苦，我是真的看不到頭。
醫(yī)改的很多政策，從出發(fā)點講都是好的。分級診療想解決大家看病難的問題，醫(yī)保控費想緩解看病貴的壓力，藥品集采想把虛高的藥價擠一擠水分。但所有這些政策落到醫(yī)生頭上，實實在在的感受就是：工作量越來越重，收入增長越來越慢，職業(yè)風(fēng)險卻越堆越高。
以前覺得當(dāng)醫(yī)生體面、穩(wěn)定，治好一個病人能高興好幾天?，F(xiàn)在呢？動不動就要面對投訴甚至訴訟，天天有各種考核指標(biāo)壓著，到處要填表，醫(yī)保查完衛(wèi)健委查，衛(wèi)健委查完醫(yī)院自己查。你說你滿腔熱情是想救死扶傷，可現(xiàn)實每天在提醒你，你首先得當(dāng)好一個稱職的成本控制員，還得是一個一絲不茍的文書填寫員。
那醫(yī)改最終會把醫(yī)生改造成什么樣子呢？
我想來想去，大概會分出三類人。
第一類，是留在公立醫(yī)院里的大多數(shù)，像一顆顆螺絲釘，按規(guī)范看病，按流程操作，不越界，不冒尖。收入穩(wěn)定但談不上寬裕，工作辛苦但盡量不出差錯。他們扎在最一線扛著，是整個醫(yī)療服務(wù)體系最牢靠的底座。
第二類，是跳到高端民營或者自己開診所的，技術(shù)過硬，口碑?dāng)€夠了，能給得起價錢的病人享受更好的就醫(yī)體驗。他們活得相對滋潤，但畢竟只是少數(shù)人。
第三類，也是最大的一類，是還在公立醫(yī)院兩頭煎熬的夾心層。他們在理想和現(xiàn)實之間來回拉扯，想安安穩(wěn)穩(wěn)看個病，又被各種指標(biāo)綁住了手腳；想一走了之，又沒有更合適的去處。他們偶爾會在夜里問自己當(dāng)年干嘛要學(xué)醫(yī)，可第二天早上七點，還是老老實實換上白大褂出現(xiàn)在病房。
寫這些，不是要倒苦水，也不是抱怨誰。醫(yī)改是大趨勢，哪個國家的醫(yī)療體系都得不斷調(diào)整、慢慢完善。我只是覺得，大家在討論醫(yī)改的時候，別光盯著報表上的數(shù)據(jù)、費用上的增減，也回頭看看那千千萬萬個守在診室里、手術(shù)臺邊、病房走廊上的醫(yī)生。
他們也都是普通人。會累，會委屈，也會想撒手不干了。
可他們中的大多數(shù)人，第二天還是會推開門，走到病人跟前。
不為別的，就因為當(dāng)初踏進醫(yī)學(xué)院大門那天，心里頭是真的想救人。
那個老病號問我，醫(yī)改到底會把醫(yī)生改成什么樣？
我想了想，大概就是改成了現(xiàn)在這個樣子吧——嘴上不再輕易提情懷，但骨子里還信著那份情懷；不再動不動就說奉獻，可真到了要緊關(guān)頭，身體比嘴巴誠實得多。
這身白大褂穿上了，就很難再脫下來。不全是規(guī)矩使然，有些人是沒得選，有些人，是真的舍不得。