編輯丨王多魚(yú)

排版丨水成文

CAR-T 細(xì)胞療法作為癌癥免疫治療的一項(xiàng)突破性進(jìn)展，已在血液系統(tǒng)惡性腫瘤及自身免疫疾病方面展現(xiàn)出顯著療效。然而，傳統(tǒng)的體外 CAR-T（ex vivo CAR-T）產(chǎn)品面臨諸多局限，包括生產(chǎn)工藝復(fù)雜、生產(chǎn)成本高昂以及質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)管理方面的挑戰(zhàn)。近年來(lái)，采用病毒載體或脂質(zhì)納米顆粒平臺(tái)的體內(nèi) CAR-T（in vivo CAR-T）產(chǎn)品展露頭腳，為簡(jiǎn)化生產(chǎn)、提高可擴(kuò)展性、降低成本和增加可及性提供了有前景的新方向（但其也可能可能引入更高的風(fēng)險(xiǎn)，例如脫靶效應(yīng)和免疫原性）。

近日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心韋薇等人在Signal Transduction and Targeted Therapy期刊發(fā)表了題為：The in vivo revolution in CAR-T therapy medicinal products: challenges and regulatory prospects 的前瞻性評(píng)述。

該文章從監(jiān)管角度出發(fā)，回顧了in vivoCAR-T的進(jìn)展、技術(shù)優(yōu)勢(shì)及監(jiān)管現(xiàn)狀，分析了其在可制造性和可擴(kuò)展性方面的潛在優(yōu)勢(shì)，并討論了藥品開(kāi)發(fā)中的質(zhì)量控制、安全風(fēng)險(xiǎn)及緩釋策略等挑戰(zhàn)。作者們建議采取適應(yīng)性監(jiān)管策略，并結(jié)合早期監(jiān)管參與和國(guó)際協(xié)調(diào)，以加速這一新興模式的臨床轉(zhuǎn)化和標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用。

CAR-T 細(xì)胞療法，是癌癥免疫治療領(lǐng)域的里程碑式突破。自 2017 年以來(lái)，全球已有 7 款 CAR-T 產(chǎn)品獲批上市，為血液腫瘤患者帶來(lái)前所未有的生存希望。然而，傳統(tǒng) CAR-T 細(xì)胞療法的“體外制造”模式——從患者體內(nèi)采集 T 細(xì)胞，在實(shí)驗(yàn)室里進(jìn)行基因改造和擴(kuò)增，再回輸給患者——因其復(fù)雜的工藝流程、高昂的成本和漫長(zhǎng)的等待時(shí)間，始終難以大規(guī)模推廣。

如今，一場(chǎng)顛覆性的變革——in vivoCAR-T，正在發(fā)生，通過(guò)將 CAR-T 細(xì)胞的“生產(chǎn)線”直接搬進(jìn)患者體內(nèi)，有望徹底改變細(xì)胞治療格局。

傳統(tǒng) CAR-T 面臨困境，需要“體內(nèi)革命”

傳統(tǒng)的自體 CAR-T 細(xì)胞療法的流程，堪稱細(xì)胞界的“私人定制”：從患者外周血中分離 T 細(xì)胞，在 GMP 條件下激活、轉(zhuǎn)導(dǎo) CAR 基因、體外擴(kuò)增，最終回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。整個(gè)過(guò)程通常需要數(shù)周甚至數(shù)月，單個(gè)療程的費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)美元。

這種“一對(duì)一”的制造模式面臨三大瓶頸：

• 制造復(fù)雜：涉及多種人源或動(dòng)物源性原材料，質(zhì)量控制的維度多達(dá)數(shù)十項(xiàng)；

• 產(chǎn)能受限：只能采用“規(guī)模復(fù)制”而非“規(guī)模放大”模式，每批次僅服務(wù)一位患者；

• 物流苛刻：細(xì)胞產(chǎn)品需要在嚴(yán)格的冷鏈條件下運(yùn)輸至治療中心。

異體 CAR-T 雖然嘗試解決這些問(wèn)題，但又引入了移植物抗宿主?。℅vHD）和免疫排斥等新風(fēng)險(xiǎn)。正是在這樣的背景下，體內(nèi) CAR-T（in vivo CAR-T）細(xì)胞療法應(yīng)運(yùn)而生。

in vivoCAR-T：把“細(xì)胞工廠”搬進(jìn)患者體內(nèi)

體內(nèi) CAR-T（in vivo CAR-T）細(xì)胞療法，顧名思義，不再需要在體外對(duì)患者的 T 細(xì)胞進(jìn)行操作，而是直接將攜帶 CAR 的載體——可以是工程化病毒載體，也可以是裝載 mRNA 的脂質(zhì)納米顆粒（LNP）——注入患者體內(nèi)，讓 CAR-T 細(xì)胞的生成完全在患者體內(nèi)自發(fā)完成。

目前，兩種主流平臺(tái)各有千秋——

病毒載體平臺(tái)：通過(guò)工程化改造的慢病毒載體，表面展示特定抗體（例如 anti-CD3 scFv），能夠精準(zhǔn)識(shí)別并結(jié)合體內(nèi)的 T 細(xì)胞，將 CAR 遞送入 T 細(xì)胞核內(nèi)。這些在體內(nèi)生成的 CAR-T 細(xì)胞可以根據(jù)抗原水平自我調(diào)控?cái)U(kuò)增和持久性。

臨床前研究已在小鼠和非人靈長(zhǎng)類模型中證實(shí)：靜脈注射后，CAR-T 細(xì)胞在外周血、脾臟和淋巴器官中成功生成，并實(shí)現(xiàn) B 細(xì)胞清除。

LNP-mRNA 平臺(tái)：利用靶向配體修飾的脂質(zhì)納米顆粒（LNP）裝編碼 CAR 的 mRNA，遞送至特定 T 細(xì)胞亞群。由于 mRNA 具有瞬時(shí)性，可以通過(guò)調(diào)整劑量來(lái)控制 CAR 陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量和存續(xù)時(shí)間，理論上安全性更可控。

首個(gè)針對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的 LNP in vivo CAR-T 臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成概念驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)了 B 細(xì)胞耗竭、抗體水平下降和補(bǔ)體正常化。

制造革命：從“手工作坊”到“工業(yè)制藥”

如果說(shuō)傳統(tǒng) CAR-T 是“細(xì)胞工藝品”，那么 in vivo CAR-T更像是“化學(xué)藥品”。兩者的制造邏輯截然不同——

傳統(tǒng)的 ex vivo CAR-T 的質(zhì)控邏輯清晰且成熟。所有細(xì)胞改造、擴(kuò)增工序均在體外完成，產(chǎn)品回輸前，企業(yè)可全面檢測(cè)細(xì)胞活率、CAR陽(yáng)性表達(dá)率、細(xì)胞數(shù)量、載體拷貝數(shù)、無(wú)菌性、支原體、復(fù)制型病毒等核心指標(biāo)，任何不合格產(chǎn)品都可直接攔截，杜絕臨床風(fēng)險(xiǎn)。整套質(zhì)控體系圍繞“終末細(xì)胞產(chǎn)品”搭建，標(biāo)準(zhǔn)明確、可落地、可追溯。

In vivo CAR-T 則完全顛覆了這套體系。輸入患者體內(nèi)的不再是成型的 CAR-T 細(xì)胞，而是一套“可生成 CAR-T 的基因指令載體”。給藥前，不存在任何成型的治療細(xì)胞，自然無(wú)法沿用傳統(tǒng)細(xì)胞產(chǎn)品的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。行業(yè)與監(jiān)管的質(zhì)控重心，從“細(xì)胞成品”徹底轉(zhuǎn)移至“遞送載體本身”。

不同技術(shù)路線，面臨截然不同的質(zhì)控難題。病毒載體體系，需要嚴(yán)格把控物理滴度、感染滴度、產(chǎn)品純度、工藝雜質(zhì)、復(fù)制型病毒風(fēng)險(xiǎn)，以及載體靶向修飾的一致性；LNP-mRNA 體系：則需攻克mRNA 純度、完整性、加帽效率、poly(A) 尾結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，同時(shí)嚴(yán)控 LNP 粒徑、分散系數(shù)、包封率、脂質(zhì)配比、偶聯(lián)抗體的比例和位點(diǎn)特異性分布等精細(xì)化指標(biāo)。

ex vivo 與 in vivo CAR-T 細(xì)胞療法的生產(chǎn)流程比較示意圖

ex vivo 與 in vivo CAR-T 的 CMC 信息比較

安全新挑戰(zhàn)：體內(nèi)“暗箱操作”的風(fēng)險(xiǎn)管控

盡管前景誘人，但 in vivo CAR-T 也帶來(lái)了全新的安全性考量：

1. 靶向特異性，遞送載體能否精準(zhǔn)識(shí)別 T 細(xì)胞而不誤傷其他細(xì)胞？目前的研究顯示，經(jīng)過(guò)工程化改造的病毒載體在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、小鼠和非人靈長(zhǎng)類模型中均未觀察到顯著的脫靶轉(zhuǎn)導(dǎo)，但仍需長(zhǎng)期臨床監(jiān)測(cè)。

2、免疫原性與炎癥反應(yīng)：病毒載體可能誘發(fā)不必要的免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)；LNP 則存在肝臟和髓系細(xì)胞嗜性，可能導(dǎo)致急性輸液反應(yīng)、肝毒性和超敏反應(yīng)。

3、基因插入突變風(fēng)險(xiǎn)：雖然第三代慢病毒系統(tǒng)的致癌風(fēng)險(xiǎn)已大幅降低，但向體內(nèi)直接注入病毒載體的長(zhǎng)期安全性仍需驗(yàn)證。對(duì)于預(yù)期壽命接近正常的非腫瘤適應(yīng)癥（例如自身免疫疾?。┗颊撸@一風(fēng)險(xiǎn)尤為敏感。

4、劑量探索：與傳統(tǒng) CAR-T 按細(xì)胞數(shù)量給藥不同，體內(nèi) CAR-T 的劑量依據(jù)載體數(shù)量而定?；颊呒韧委煂?dǎo)致的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和功能差異，會(huì)影響體內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)效率和 CAR-T 細(xì)胞的擴(kuò)增動(dòng)力學(xué)。

in vivo CAR-T 面臨的挑戰(zhàn)、緩解策略示例及監(jiān)管考慮因素

監(jiān)管前瞻：如何為“新物種”制定規(guī)則？

作為融合了病毒載體工程、RNA 醫(yī)學(xué)、納米技術(shù)、抗體偶聯(lián)和細(xì)胞治療等多學(xué)科的新型藥物，in vivo CAR-T 對(duì)現(xiàn)有監(jiān)管框架構(gòu)成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

目前，中美歐三大監(jiān)管機(jī)構(gòu)均將其歸入基因治療產(chǎn)品范疇，并設(shè)立了加速通道——

• 美國(guó) FDA：再生醫(yī)學(xué)先進(jìn)療法（RMAT）認(rèn)定；

• 歐洲 EMA：優(yōu)先藥物計(jì)劃（PRIME）；

• 中國(guó) NMPA：突破性治療、優(yōu)先審評(píng)、附條件批準(zhǔn)。

不同機(jī)構(gòu)對(duì) in vivo CAR-T 相關(guān)產(chǎn)品監(jiān)管框架的比較

現(xiàn)有指南大多針對(duì)傳統(tǒng)的 ex vivo CAR-T 或基因治療產(chǎn)品，針對(duì) in vivo CAR-T 的專門(mén)指導(dǎo)原則尚屬空白。作者們建議采取以下策略——

• 質(zhì)量源于設(shè)計(jì)（QbD）：從產(chǎn)品開(kāi)發(fā)初期就融入監(jiān)管考量；

• 風(fēng)險(xiǎn)分層管理：根據(jù)疾病嚴(yán)重程度設(shè)定不同的安全閾值；

• 全證據(jù)評(píng)估：整合非臨床、臨床和 CMC 數(shù)據(jù)支持決策；

• 國(guó)際協(xié)調(diào)：避免重復(fù)開(kāi)發(fā)，統(tǒng)一毒理模型標(biāo)準(zhǔn)和載體生物安全評(píng)價(jià)。

未來(lái)展望：讓細(xì)胞治療不再是“奢侈品”

目前，絕大多數(shù) CAR-T 細(xì)胞治療仍局限于擁有前沿技術(shù)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)的高收入地區(qū)。in vivo CAR-T 技術(shù)的成熟，有望打破這一局面——

• 去中心化治療：無(wú)需專門(mén)的細(xì)胞處理設(shè)施，普通醫(yī)院即可開(kāi)展；

• 快速迭代：平臺(tái)技術(shù)可迅速適配新靶點(diǎn)，應(yīng)對(duì)病毒變異或耐藥突變；

• 適應(yīng)癥擴(kuò)展：從血液腫瘤延伸到自身免疫性疾病，甚至纖維化等慢性疾??；

• 成本斷崖式下降：預(yù)計(jì)總制造成本可降低 50% 以上。

目前，in vivo CAR-T 這項(xiàng)技術(shù)仍處于早期階段，現(xiàn)有臨床研究的患者隊(duì)列較小，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。此外，雙靶向策略、可控開(kāi)關(guān)系統(tǒng)、新型遞送載體等創(chuàng)新方向正在積極推進(jìn)中。

in vivo CAR-T 細(xì)胞療法代表著細(xì)胞治療從“個(gè)體化手工時(shí)代”邁向“標(biāo)準(zhǔn)化工業(yè)時(shí)代”的關(guān)鍵一步。它既保留了 CAR-T 細(xì)胞療法的強(qiáng)大療效，又試圖破解其可及性困局。正如文章作者所言——預(yù)計(jì)未來(lái)幾年，適應(yīng)性監(jiān)管框架將有助于提高患者對(duì) in vivo CAR-T 細(xì)胞療法的可及性，并幫助塑造前沿療法監(jiān)管的未來(lái)格局。

為深入拆解這些產(chǎn)業(yè)化核心難題，6 月 25 日下午，RNAScript聯(lián)合安捷倫重磅開(kāi)啟線上論壇“從概念驗(yàn)證到開(kāi)發(fā)驗(yàn)證：in vivo CAR的開(kāi)發(fā)閉環(huán)如何建立？”，邀請(qǐng)產(chǎn)業(yè)研發(fā)、質(zhì)量合規(guī)、藥品注冊(cè)、遞送技術(shù)、分析檢測(cè)領(lǐng)域資深專家，全方位拆解in vivoCAR-T 的落地痛點(diǎn)。

CDE 的這篇前瞻性評(píng)述，為行業(yè)點(diǎn)明了監(jiān)管關(guān)注核心；而這場(chǎng)行業(yè)論壇，將進(jìn)一步解答如何把監(jiān)管要求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)化為可落地的研發(fā)路徑與質(zhì)量體系。

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https://www.nature.com/articles/s41392-026-02633-4