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“有指南”是否等于“有好指南”？針對“如何制定一份可靠的指南”這個根本性問題，“醫(yī)學(xué)界”對話了國際權(quán)威專家。

撰文：凌駿

臨床實踐指南（Clinical Practice Guidelines）是連接循證證據(jù)與臨床決策的核心橋梁。在全球范圍內(nèi)，每年有數(shù)以千計的指南發(fā)布，覆蓋了從腫瘤治療到公共衛(wèi)生的幾乎每一個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

然而，一個常被忽視卻至關(guān)重要的問題是——“有指南”是否等于“有好指南”？當一份指南的方法學(xué)基礎(chǔ)不夠堅實，其推薦意見的可靠性便會大打折扣，最終也將影響實際的臨床診療質(zhì)量。

針對“如何制定一份可靠的指南”這個根本性問題，20多年前，AGREE（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation）指南質(zhì)量評價工具應(yīng)運而生。它是全球第一個系統(tǒng)性評估指南質(zhì)量的方法學(xué)框架，為指南的制定者提供了方法論藍圖，是國際指南領(lǐng)域公認的“金標準”。

而執(zhí)掌這一工具持續(xù)迭代升級的核心人物，正是AGREE工作組現(xiàn)任主席Ivan D. Florez教授。Florez教授同時擔任全球首本專注于指南科學(xué)的學(xué)術(shù)期刊——Clinical and Public Health Guidelines的主編，并長期活躍于指南方法學(xué)的教學(xué)、研究與國際合作前沿。

就指南方法學(xué)的演進方向、中國臨床指南的發(fā)展現(xiàn)狀以及國際合作等議題，近日，“醫(yī)學(xué)界”對Florez教授進行了專訪。

指南方法學(xué)的未來在哪？

自問世以來，AGREE工具已走過20余年。

Florez教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，AGREE最核心的貢獻，在于它開創(chuàng)性地建立了指南質(zhì)量評價的標準化范式。

“在AGREE出現(xiàn)之前，指南領(lǐng)域缺乏一個公認的、系統(tǒng)性的質(zhì)量評估框架?！盕lorez教授回顧，“AGREE則為指南開發(fā)者創(chuàng)建了一份方法論藍圖，同時也為指南使用者，提供了判斷一份指南是否可信賴的評估依據(jù)?！?/p>

得益于這一“雙重功能”，過去20余年間，AGREE深刻地推動了全球指南質(zhì)量的整體提升。

然而，循證醫(yī)學(xué)是一個高度動態(tài)的領(lǐng)域，新的工具、新的方法、新的研究范式不斷涌現(xiàn)，目前的版本“AGREE II”，已難以完全捕捉這些變化。正因如此，F(xiàn)lorez教授牽頭啟動了“AGREE III”的更新開發(fā)工作。

Florez教授

Florez教授向“醫(yī)學(xué)界”介紹，AGREE III的更新聚焦于四個關(guān)鍵方向，首當其沖的就是人工智能。

當前，AI正以前所未有的速度滲透到醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，指南開發(fā)也不例外。從文獻檢索、證據(jù)綜合到質(zhì)量評估，AI工具開始被引入指南制定的多個環(huán)節(jié)。但如何評價AI在這一過程中的使用是否恰當、是否引入了新的偏倚等，目前尚缺乏明確的方法學(xué)指引。

Florez教授指出，相比閱讀一份幾十頁的指南，臨床醫(yī)生可能更傾向于直接向AI提問，但現(xiàn)階段，AI難以完全避免的“幻覺問題”仍困擾著行業(yè)?！癆I在循證醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用仍處于開發(fā)和研究階段，我們需要盡快回應(yīng)這一重大挑戰(zhàn)?！?/p>

其次是健康公平（equity）。 Florez教授強調(diào)，指南的制定，應(yīng)從設(shè)計之初就將公平性納入考量，貫穿整個開發(fā)過程直至最終推薦意見的形成。“我們希望推薦意見，不僅是高質(zhì)量、可實施的，而且還有助于縮小健康差距?！?/p>

第三則是患者參與。 過去，患者在指南制定中更多扮演“推薦意見的接收者”角色。而近十年來，這一范式正在發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變，患者開始從研究設(shè)計階段就參與其中，甚至參與到臨床試驗的設(shè)計和證據(jù)的“共同生產(chǎn)”（co-production）之中。

Florez教授認為，將患者的視角系統(tǒng)性地納入指南的全生命周期，是循證醫(yī)學(xué)演進的關(guān)鍵方向之一。

第四是動態(tài)指南（living guideline）。 傳統(tǒng)的指南，更新周期通常以3到5年為單位，遠滯后于醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)出速度。一項新的臨床試驗發(fā)表后，可能在一年內(nèi)就會使現(xiàn)有的推薦意見過時。

動態(tài)指南的理念正是為了解決這一矛盾。當新證據(jù)發(fā)布時，指南將持續(xù)評估其對現(xiàn)有推薦的影響，并在必要時即時更新，而非等待下一個更新周期。

而反過來，AI技術(shù)又有助于大幅降低持續(xù)更新過程中的人力和時間成本。Florez教授認為，這對資源和能力建設(shè)的要求很高，“但這就是未來的方向”。

如何讓中國指南“大而強”？

在長期的國際合作經(jīng)歷中，F(xiàn)lorez教授對中國指南領(lǐng)域有著深入的觀察。他坦率地指出，作為全球指南產(chǎn)出量最大的國家之一，中國同時也面臨著過多低質(zhì)量指南的嚴峻現(xiàn)實。

“這并非中國獨有的問題。在全球范圍內(nèi)，大多數(shù)指南的質(zhì)量都不夠理想?！盕lorez教授說，“但考慮到中國的體量，在絕對數(shù)量上，很可能是全球最多的低質(zhì)量指南生產(chǎn)國?！?/p>

Florez教授指出，問題的根源之一，在于大量指南仍然采用“基于共識”（consensus-based）的傳統(tǒng)模式，即由領(lǐng)域?qū)＜摇皥A桌討論”，是依據(jù)經(jīng)驗形成推薦意見，而非基于系統(tǒng)性的證據(jù)檢索與評價。這種模式容易引入偏倚，推薦意見可能不完整甚至存在誤導(dǎo)。

對此，F(xiàn)lorez教授也為中國指南的質(zhì)量提升提出了清晰的路徑建議。首先，也是最根本的一步，就是指南方法學(xué)意識的覺醒。

“我們不會強調(diào)臨床專家本身必須精通方法學(xué)，但他們至少要認識到這些方法的存在，并主動尋求精通方法學(xué)專業(yè)學(xué)者的合作?！盕lorez教授表示，中國已有一批具備指南方法學(xué)能力的優(yōu)秀團隊，關(guān)鍵在于指南的開發(fā)者們，如何與他們建立實質(zhì)性的合作。

其次是國際可見度的提升。

事實上，當下有大量高質(zhì)量的中文指南在國際上幾乎“隱形”，主要原因在于語言壁壘。Florez教授建議采取“雙軌發(fā)表”策略：在保留中文版本以服務(wù)國內(nèi)臨床醫(yī)生的同時，推動指南的英文版發(fā)表，以提升國際影響力和可信度。

“但這有一個前提，那就是要滿足國際公認的方法學(xué)標準。如果不滿足這些標準，指南的長期公信力將成為問題?！盕lorez教授說。

Florez教授是Clinical and Public Health Guidelines期刊的主編。作為全球唯一一專注于指南科學(xué)的學(xué)術(shù)期刊的主編，他指出，許多由政府機構(gòu)或非學(xué)會組織獨立制定的指南，過去缺乏合適的發(fā)表渠道，“而我們的期刊恰好填補了這一空白。對于希望提升國際可見度的中國指南而言，這也是一個值得考慮的選項?！?/p>

此外，F(xiàn)lorez教授還特別指出了不同醫(yī)療體系對指南實施帶來的挑戰(zhàn)。

他認為，同一份指南，是在私立為主的美國醫(yī)療體系？英國的公立體系？還是在中低收入國家中？其實施路徑可能截然不同?！斑@是AGREE工具面臨的局限之一。工具是統(tǒng)一的，但使用者需要根據(jù)各自的具體情境進行調(diào)整?！?/p>

國際方法學(xué)合作

事實上，針對指南質(zhì)量參差不齊的問題，早在2021年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院終身榮譽教授王吉耀和中國科學(xué)院院士韓啟德就牽頭成立了中國臨床實踐指南聯(lián)盟（GUIDANCE）。

GUIDANCE匯聚了國內(nèi)多個學(xué)會和學(xué)術(shù)組織，旨在推動跨?？频闹改戏椒▽W(xué)標準化，使不同領(lǐng)域的指南開發(fā)能夠遵循更加統(tǒng)一和規(guī)范的方法學(xué)流程。

而Florez教授正是GUIDANCE的常任國際顧問。在他看來，這一合作關(guān)系具有天然的互補性和雙贏邏輯。

“GUIDANCE在中國所做的工作非常有意義?！盕lorez教授評價道，“它讓不同?？频闹改戏椒▽W(xué)趨于統(tǒng)一，這對患者、對學(xué)術(shù)界、對整個指南生態(tài)都是有益的?！?/p>

從AGREE的角度出發(fā)，F(xiàn)lorez教授希望通過與GUIDANCE的合作，讓AGREE的方法學(xué)工具更廣泛地被中國的臨床醫(yī)生和方法學(xué)家所使用。“它不僅是指南發(fā)布后的‘檢驗尺’，更是作為指南開發(fā)全過程的方法論藍圖?！?/p>

Florez教授表示：“借助GUIDANCE，AGREE可以在中國，乃至國際上更廣泛地推廣應(yīng)用，而GUIDANCE則可以通過AGREE的方法學(xué)框架，幫助提升中國指南的質(zhì)量和國際公信力?！?/p>

在談及質(zhì)量監(jiān)測體系的建設(shè)時，F(xiàn)lorez教授也給出了務(wù)實的建議。

Florez教授認為，建立有效的指南質(zhì)量監(jiān)測體系，需要從國家層面的制度設(shè)計入手，明確指南使用和監(jiān)測的規(guī)范性要求，形成全國性的“最低標準”。在此基礎(chǔ)上，再逐步深入到醫(yī)院層面，開展指南使用的培訓(xùn)、質(zhì)量評估工具的推廣以及依從性的審計。

“這需要資金、人才的持續(xù)投入以及機構(gòu)的持續(xù)承諾。這件事沒有捷徑。”Florez教授強調(diào)。

Florez教授還建議，對于以指南使用者和評價者為定位的臨床醫(yī)生，要充分利用AGREE等質(zhì)量評價工具?！坝行┲改峡雌饋砜赡苜|(zhì)量很高，但實際未必如此”，在采納任何指南之前，要先用科學(xué)的工具進行獨立評估。

而對于希望參與指南制定的方法學(xué)家和研究者，他則表示，應(yīng)該持續(xù)關(guān)注方法學(xué)的前沿，積極與國際同行交流，關(guān)注全球核心醫(yī)學(xué)期刊的最新進展，并在AGREE III正式發(fā)布后，將其作為指南開發(fā)的核心方法學(xué)參照。

“歸根結(jié)底，我們做這一切的最終目的只有一個?！盕lorez教授總結(jié)道，“那就是改善全球患者的臨床結(jié)局。”

本文來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)任編輯：蕾蕾

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