在前面科普他汀類藥物用藥知識(shí)的文章后臺(tái)，有位讀者朋友留言提出了一個(gè)非常有意思的話題，原文如下——

只要是他汀損傷肌肉，也就意味著會(huì)傷害心臟，因?yàn)樾呐K完全是肌肉構(gòu)成的，他汀既然會(huì)傷害肌肉，那他還沒有智能會(huì)選擇傷害這個(gè)不傷害那個(gè)，所以吃他汀要絕對(duì)了解這個(gè)危險(xiǎn)！

對(duì)于長(zhǎng)期服用他汀的朋友，這樣的一個(gè)問題不知道有多少朋友想到過或擔(dān)心過，這種想法又會(huì)影響多少人停用了他汀，但對(duì)于這個(gè)問題，如果我們深入了解他汀的藥理機(jī)制和不同肌肉的代謝運(yùn)作方式，可能就減少很多“他汀傷害心臟肌肉”的擔(dān)憂。今天我們就來和大家聊一下這方面的話題。

他汀類藥物是預(yù)防心血管疾病的重要基礎(chǔ)藥物。在用藥安全性方面，肌肉副作用確實(shí)是他汀帶來的最常見，也是已經(jīng)明確的可能副作用之一。他汀類藥物可能帶來肌肉疼痛，乏力，疲勞，肌酸激酶水平升高等副作用，有極少數(shù)患者還可能會(huì)因?yàn)榉盟頇M紋肌溶解癥的重大肌病問題。

那么他汀帶來骨骼肌副作用的同時(shí)，對(duì)于由心肌構(gòu)成的心臟這個(gè)重要器官，他汀的這種“傷肌肉”作用，他汀是否也會(huì)帶來傷害呢？要說明這個(gè)問題，我們現(xiàn)需要簡(jiǎn)單了解他汀對(duì)肌肉造成傷害的具體機(jī)理。

雖然他汀帶來肌肉副作用的具體機(jī)理尚不完全明確，但通常對(duì)于他汀帶來的肌肉副作用的原因，主要有3種假說。

• 他汀降脂作用會(huì)導(dǎo)致肌纖維細(xì)胞膜的膽固醇水平降低，從而影響肌纖維細(xì)胞的穩(wěn)定性；
• 其次是他汀會(huì)使肌細(xì)胞線粒體電子傳遞受到抑制，加大氧化應(yīng)激反應(yīng)；
• 他汀除了降脂，還會(huì)導(dǎo)致輔酶Q10的合成下降，從而影響肌肉細(xì)胞的能量供應(yīng)。

從這些假說來看，說起來既然他汀會(huì)對(duì)骨骼肌帶來這樣那樣的不良影響，那同為肌肉組織的心肌，似乎也會(huì)受到影響的說法是完全成立的。但需要注意的是，不同的肌肉組織在結(jié)構(gòu)、代謝、能量需求、代償能力等方面，都有著顯著的差異性，這些差異，也造成了他汀對(duì)不同類型肌肉帶來的風(fēng)險(xiǎn)大不相同。

骨骼肌是我們能隨意控制的肌肉（如手臂、腿部），而心肌則是具有高度特化功能的自主收縮肌肉。目前的大量臨床證據(jù)顯示，他汀類藥物引起的肌病主要分布在四肢骨骼肌，而極少波及心肌。

現(xiàn)有的多項(xiàng)大型臨床證據(jù)表明，他汀類藥物對(duì)于心臟具有顯著的保護(hù)作用，合理的長(zhǎng)期使用他汀，能夠使心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低25%到35%，心梗、腦卒中、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)顯著降低，而且他汀用藥還能夠改善心功能，延緩心力衰竭的進(jìn)展。

他汀通過其降低血脂，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抗氧化，抗炎等多重作用，帶來了顯著的心臟保護(hù)作用，這說明他汀不但沒有傷害心肌，反而通過降低心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，改善心肌灌注對(duì)心肌帶來了顯著的健康獲益。

為什么同樣是肌肉細(xì)胞，他汀會(huì)損傷骨骼肌卻不會(huì)損傷心肌呢？學(xué)術(shù)界認(rèn)為，這并不是因?yàn)樗]有對(duì)心肌細(xì)胞造成影響，而是因?yàn)樾募〖?xì)胞具有更強(qiáng)的能量?jī)?chǔ)備和代謝耐受性。

骨骼肌細(xì)胞中的線粒體占比為7%左右，而心肌細(xì)胞具有超強(qiáng)的及其密集的線粒體，占比高達(dá)30%到40%，這使得心肌具有強(qiáng)大的能量代謝能力，這種能力也足以抵消部分部分他汀類藥物可能帶來的潛在功能抑制。

在對(duì)輔酶Q10的依賴性方面，骨骼肌對(duì)于輔酶Q10的依賴更加單一，而心肌除了有大量的輔酶Q10儲(chǔ)備以外，還能夠通過脂肪酸，乳酸等多種底物產(chǎn)生能量，因此，輔酶Q10合成受阻對(duì)心肌造成的風(fēng)險(xiǎn)也更低。

臨床研究表明，只有在輔酶Q10極度匱乏的情況下才會(huì)影響心功能，而他汀引起的輔酶Q10下降程度，通常遠(yuǎn)未達(dá)到破壞心肌功能的閾值。

在心臟中，低水平的他汀同樣可能會(huì)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，但這種氧化應(yīng)激會(huì)激活心肌細(xì)胞線粒體的應(yīng)激抗性，從而減少氧化對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，而同樣的氧化應(yīng)激，對(duì)于骨骼肌細(xì)胞帶來則是抑制和損傷作用。

對(duì)于上述復(fù)雜的生理機(jī)制，我們可以將它們做一個(gè)比喻。如果把骨骼肌和心肌都比喻為蓄電池，骨骼肌就好比是一節(jié)普通電池，電量下降一點(diǎn)就沒電了，容易出現(xiàn)虧電（酸痛，乏力等）問題；而心肌則是一個(gè)能量密集的蓄電池組，即使某個(gè)小小的環(huán)節(jié)出現(xiàn)受限和抑制，它依然能夠具有充足的能量支撐心臟的自主跳動(dòng)，受到藥物的影響更小。

因此，對(duì)于已有心血管疾病，或心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高危風(fēng)險(xiǎn)的人群來說，結(jié)合自身情況，合理的使用他汀類藥物，不但不會(huì)損傷心肌，還會(huì)對(duì)心臟整體帶來全面的保護(hù)作用，這種獲益一方面源于他汀降脂、抗炎等藥理作用帶來的獲益，也源于他汀潛在的肌毒性在強(qiáng)大的心肌能力儲(chǔ)備面前，幾乎可以忽略不計(jì)。

總而言之，對(duì)于他汀類藥物可能帶來的肌肉副作用，我們主要還是應(yīng)該注意觀察、監(jiān)測(cè)骨骼肌大肌群的相關(guān)癥狀，以及及時(shí)做好肌酸激酶值的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，對(duì)于確需用藥，又能安全耐受他汀長(zhǎng)期用藥的朋友，還是應(yīng)該堅(jiān)持用藥，不要因?yàn)橐恍┎槐匾南敕ê驼f法而影響了用藥依從性。