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AECOPD的嚴(yán)重性你知道怎么評估嗎？

撰文 |silence

前言

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者疾病進(jìn)展和死亡的重要原因 [1] ，極大加重了患者和社會醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。因此如何識別AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)人群是臨床的重要議題，臨床醫(yī)護(hù)人員對此類人群進(jìn)行早期干預(yù)，有利于改善疾病預(yù)后。本文將針對高風(fēng)險(xiǎn)識別要點(diǎn)進(jìn)行整理，以饗讀者。

定義與診斷

要識別高風(fēng)險(xiǎn)人群，首先要明確AECOPD的定義。由于COPD的高異質(zhì)性，目前缺少特定的生物標(biāo)志物，臨床達(dá)到統(tǒng)一的定義存在一定的困難。但是，可以明確的是，AECOPD與患者的健康狀況、生活質(zhì)量下降、勞動(dòng)能力喪失、肺功能減退、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等密切相關(guān)。

2024版慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球策略報(bào)告（GOLD 2024）延續(xù)GOLD 2023對于AECOPD的定義[2]：患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀于2周內(nèi)惡化，伴或不伴有呼吸急促和心動(dòng)過度，多數(shù)由呼吸道感染、空氣污染等因素導(dǎo)致局部或全身炎癥反應(yīng)加重。

我國《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識（2023年修訂版）》（簡稱共識2023）[1]沿用“羅馬提議”，強(qiáng)調(diào)對于AECOPD的診斷需包括對于癥狀評估、疾病評估、實(shí)驗(yàn)室檢查、誘發(fā)因素4大重點(diǎn)。接下來我們將從這4點(diǎn)出發(fā)，闡明AECOPD疾病評估要點(diǎn)與高風(fēng)險(xiǎn)患者識別要點(diǎn)。

一、癥狀評估

AECOPD患者以氣促加重為主要癥狀表現(xiàn)。AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者出現(xiàn)多癥狀，且活動(dòng)耐量差。

圖1 AECOPD癥狀表現(xiàn)

注：痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染

評估：

癥狀：通過視覺模擬評分法（VAS）確定呼吸困難嚴(yán)重程度與咳嗽癥狀評分；體征：記錄呼吸急促、心動(dòng)過速等體征，結(jié)合痰量和顏色、呼吸窘迫（如使用輔助呼吸?。┚C合評估。

二、疾病評估

1

病史評估：

AECOPD的癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀和其他癥狀，部分COPD患者存在頻繁加重傾向（定義為每年有2次及以上的急性加重）。因此，癥狀評估之外，也需進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，了解其是否存在頻繁加重的特征。AECOPD患者的病史特征：

• 用mMRC評估呼吸困難嚴(yán)重程度，痰量和膿性痰的性質(zhì)

• 發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，如經(jīng)常冬季咳嗽、咳痰，伴或不伴氣短

• 非慢性阻塞性肺疾病肺部疾病病史，如曾疑似哮喘

• 評估全身性并發(fā)癥、藥物使用及依從性，如胸痛、下肢水腫、心悸

• 對支氣管舒張劑的需求增加

• 最近使用抗菌藥物/口服糖皮質(zhì)激素治療

• 居家使用氧氣治療的情況

• 在家是否使用無創(chuàng)機(jī)械通氣

• 過去1年中因AECOPD的住院史

• 既往有無入住重癥監(jiān)護(hù)病房

• 既往有創(chuàng)機(jī)械通氣治療記錄

• 醫(yī)療保健體系情況

• 精神疾病史

注：mMRC為改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表

AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者既往存在急性加重病史，上一年發(fā)生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。

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鑒別診斷與合并癥

AECOPD的鑒別診斷首先應(yīng)先排除因臨床癥狀易于混淆的疾病，例如肺炎、胸腔積液、充血性心力衰竭等，詳見表1。

表1 AECOPD的鑒別診斷

注：NT-proBNP為N末端B型利鈉肽前體；BNP為B型利鈉肽

AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者具有合并其他慢性疾病的特征，如胃食管反流、心血管疾病、哮喘、肺癌等。研究表明，合并胃食管反流是AECOPD事件的獨(dú)立預(yù)測因素，使未來發(fā)生急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加7.57倍[3]。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查中，AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者會出現(xiàn)生物標(biāo)志物的異常，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等，出現(xiàn)血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）≥300/μl或血漿中纖維蛋白原≥3.5g/L等情況。肺功能檢查時(shí)，AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者的第1秒用力呼氣容積（FEV1）%pred＜50%或FEV1每年下降≥40ml。

AECOPD患者的實(shí)驗(yàn)室檢查包括多個(gè)方面，是判斷臨床嚴(yán)重程度、鑒別診斷以及評估預(yù)后的重要參考。

血常規(guī)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)用于了解肺部感染情況。部分AECOPD患者的中性粒細(xì)胞以及其他炎癥細(xì)胞數(shù)量同時(shí)增加，淋巴細(xì)胞絕對值降低提示免疫功能受損或新發(fā)某些病毒感染。在沿用慢阻肺病ABE初始評估框架的基礎(chǔ)上，GOLD 2024新增了EOS計(jì)數(shù)作為初始評估指標(biāo)，愈多研究發(fā)現(xiàn)，血EOS增多與慢阻肺病未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)的升高密切相關(guān)[2]。

降鈣素原（PCT）：AECOPD患者PCT明顯升高還往往伴有較高的急性加重頻率、住院頻率及病死率[4]。因此，PCT對于AECOPD感染、病情嚴(yán)重程度、預(yù)后等都有一定預(yù)測價(jià)值。

C-反應(yīng)蛋白（CRP）：可與膿性痰共同用于評估AECOPD細(xì)菌感染與預(yù)后[5]。

D-二聚體：對于疑似肺血栓栓塞癥（PTE）的AECOPD患者，建議監(jiān)測血漿D-二聚體。但D-二聚體正常并不能完全排除PTE。

影像學(xué)檢查：建議常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查，以初步鑒別呼吸困難急性加重的肺部原因。胸部CT指征包括：有X線胸片不能明確解釋的肺部浸潤，可疑肺間質(zhì)性疾病，復(fù)雜氣胸，新發(fā)生的嚴(yán)重呼吸衰竭，X線胸片可疑支氣管擴(kuò)張癥、肺不張、胸腔積液、心包積液、肺部團(tuán)塊影，可疑肺膿腫、縱隔氣腫等。

病原學(xué)檢查：有利于確定AECOPD患者的誘發(fā)病原菌，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)抗菌治療，對于有膿性或粘液膿性痰的AECOPD患者，建議在抗菌藥物治療前留取標(biāo)本檢測。

肺功能檢查：COPD穩(wěn)定期肺功能檢查，F(xiàn)EV1＜1L提示肺功能嚴(yán)重?fù)p害，但當(dāng)患者進(jìn)展為AECOPD，配合困難，不建議常規(guī)實(shí)施。

四、誘發(fā)因素

AECOPD最常見的病因是呼吸道感染，目前研究發(fā)現(xiàn)病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，進(jìn)而誘發(fā)細(xì)菌感染，是AECOPD主要發(fā)病機(jī)制[1]。其他誘發(fā)因素包括下呼吸道細(xì)菌感染、吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、PTE等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因，需加以鑒別。

呼吸道感染是最常見的病因，包括呼吸道病毒、細(xì)菌、非典型病原體和特殊病原體等，常見的誘發(fā)細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血菌和銅綠假單胞菌等；常見的誘發(fā)病毒有鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。此外，臨床中患者不規(guī)范使用吸入裝置或不遵醫(yī)囑停用吸入治療藥物也是誘發(fā)AECOPD的重要因素[6]。

明確誘發(fā)因素是識別AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)人群和預(yù)防急性加重的重要前提，通過管理生活環(huán)境、呼吸支持等手段可以降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)誘發(fā)危險(xiǎn)因素是醫(yī)務(wù)人員必須和患者普及的醫(yī)療知識。

參考文獻(xiàn)：

[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(2023年修訂版). 國際呼吸雜志，2023，43(02):132-149.

[2]GlobalStrategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report.

[3]Sakae TM， Pizzichini MM， Teixeira PJ， et al . Exacerbations of COPD and symptoms of gastroesophageal reflux ：a systematic review and meta-analysis [J]. J Bras Pneumol ，2013 39 （3 ）：259-271.

[4]降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識組. 降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(09):944-951.

[5]慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識編寫組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識. 國際呼吸雜志，2019，39(17):1281-1296.

[6]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會. 慢性阻塞性肺疾病急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者識別與管理中國專家共識. 國際呼吸雜志，2022，42(24):1845-1863.

本文來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

責(zé)任編輯：江波

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