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如此反常，有何蹊蹺？

頭暈和心悸，雖然某些時候由同一原因引起，但更多時候，還是像一個硬幣的兩面，分屬疾病的兩端，心動過緩常頭暈，心動過速常心悸。遇到反常的情況，往往也會給臨床帶來諸多困惑。

一位84歲的老先生，近1周反復(fù)出現(xiàn)頭暈伴眼前發(fā)黑，頭暈前常伴有心悸的癥狀，無胸痛、無暈厥發(fā)作，追問病史，患者40余年前即有反復(fù)心悸發(fā)作，每次持續(xù)十幾分鐘，每年發(fā)作1-2次，近1周心悸和頭暈的癥狀發(fā)作頻率明顯增多，生活受到很大影響而就診。

患者既往高血壓，否認糖尿病及冠心病史。于急診就診時，抓住了一張心動過速的心電圖（圖1），這能夠解釋患者心悸的原因，卻無法解釋頭暈和眼前發(fā)黑的癥狀。

當(dāng)前心動過速時如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可以出現(xiàn)頭暈和眼前發(fā)黑，但這更常見于室速，患者的心動過速為窄QRS波的室上速，心室率為162次/分，不是很快，貌似無法構(gòu)成血流動力學(xué)不穩(wěn)定的條件。

圖1：患者急診就診時發(fā)現(xiàn)心動過速的心電圖。

帶著這些疑問和困惑，我們首先將患者收入了心內(nèi)科病房，無論如何，畢竟考慮這是心內(nèi)科疾病無疑。

既然患者的心動過速通過普通的心電圖都能記錄到，說明發(fā)作頻率頗高，我們立刻給患者安排了動態(tài)心電圖的檢查，不負所望，動態(tài)心電圖記錄到了很多有用的信息，比如記錄到了室上速發(fā)作的過程，比如記錄到了很多的長RR間期（圖2），而這些長RR間期，很可能解釋患者頭暈的原因。

圖2：患者動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)諸多異常。

動態(tài)心電圖上頻發(fā)的竇緩、竇停、房早不下傳和交界區(qū)逸搏（圖3），說明患者竇房結(jié)功能本身存在一定的問題。

圖3：患者Holter上可見竇停和交界區(qū)心律。

在室上速的發(fā)作過程中，Holter清楚記錄到了房早后PR間期延長誘發(fā)了心動過速（圖4），說明這是一個典型的陣發(fā)性室上性心動過速，這和患者多年前即存在反復(fù)發(fā)作突發(fā)突止的心悸是相吻合的。

現(xiàn)在的問題就來了，竇房結(jié)功能障礙需要植入起搏器進行治療，而陣發(fā)性室上性心動過速則需要射頻消融進行治療，到底起搏還是射頻？這是個問題。

綜合來看，患者有頭暈和心悸兩種癥狀，但頭暈更多見于心悸之后，很可能的解釋是患者在發(fā)作室上速后，于室上速終止時發(fā)生了長時間的竇停，造成了頭暈的癥狀，患者竇房結(jié)功能固然不好，但也是在室上速發(fā)作的基礎(chǔ)上造成了雪上加霜的不良后果。

圖4：Holter記錄到室上速發(fā)作。

而現(xiàn)在，如果能夠去除室上速的發(fā)作，就能起到挽大廈之將傾的作用，延緩或者免于起搏器的植入。于是情理之中，意料之外，對于這個伴有頭暈癥狀的老爺子，我們安排了電生理檢查+射頻消融術(shù)。

術(shù)中患者進行標(biāo)準(zhǔn)的心室和心房刺激，心室刺激釋放逆?zhèn)鬟f減，除外了典型的旁道（圖5），心房刺激前傳跳躍（圖6），并誘發(fā)了心動過速（圖7），心動過速發(fā)作時VA間期<70ms，符合慢快型房室結(jié)折返性心動過速的診斷。

圖5：電生理檢查，心室刺激可見室房逆?zhèn)鬟f減，除外典型旁道。

圖6：冠狀竇刺激，前傳可見房室結(jié)傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象。

圖7：冠狀竇刺激誘發(fā)室上速。

這里多說一句，如果我們把逆?zhèn)鰽波的位置回去對應(yīng)體表心動圖，可見其V1導(dǎo)聯(lián)的終末存在一個銳利的r’波，記住它，這是房室結(jié)折返性心動過速的典型標(biāo)志（圖1藍色箭頭）。

慢徑區(qū)域消融，改良房室結(jié)，患者房室結(jié)傳導(dǎo)的不應(yīng)期改變明顯，雙徑路消融成功，心動過速不再能夠誘發(fā)。而術(shù)中患者心動過速刺激終止時（圖8），未立即恢復(fù)竇性心律，而是30-40次/分的交界區(qū)心律，患者出現(xiàn)頭暈癥狀，也基本明確了頭暈的原因。

圖8：室上速終止后出現(xiàn)長時間的竇停和交界區(qū)心律。

當(dāng)然，是否在這之后患者不會再出頭暈的癥狀，還需要更長時間的隨訪，但我們真心希望，我們對疾病的詳細分析和認知，能轉(zhuǎn)化成老先生良好的療效。

專家簡介

李學(xué)斌 教授

李學(xué)斌，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心臟電生理室主任。長期從事心律失常的診治工作，共完成導(dǎo)管射頻消融術(shù)、心臟起搏器手術(shù)萬例以上，最小年齡10個月，最大年齡100歲。并指導(dǎo)國內(nèi)數(shù)百家醫(yī)院開展了心臟介入手術(shù)，足跡遍布除西藏以外的全國各地，并多次應(yīng)邀赴朝鮮進行手術(shù)和指導(dǎo)工作。在國內(nèi)最早進行了自動閾值奪獲起搏器、三腔心臟起搏器、右室雙部位心臟起搏等研究，也是目前國內(nèi)完成雙室起搏治療心力衰竭最多的術(shù)者之一，并獲得全國CRT技術(shù)推廣普及獎。鑒于在房顫導(dǎo)管消融領(lǐng)域的成績，獲中華心電生理和起搏分會杰出貢獻獎。主編主譯多部學(xué)術(shù)專著，發(fā)表論文上百篇，其中SCI論文10余篇，作為主要負責(zé)人完成國家級繼續(xù)教育項目心臟電生理及起搏高級研討班講座共20余期，“新概念心電圖”20余期，為我國培養(yǎng)了大批心臟電生理和起搏方面的專業(yè)人才。

專家簡介

何金山 醫(yī)師

何金山，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部八年制博士生，師從著名電生理專家郭繼鴻教授、李學(xué)斌教授，除了掌握心內(nèi)科常見疾病診治外，在郭教授和李教授指導(dǎo)下對心律失常、心電圖及心內(nèi)電生理進行深入研究，喜歡把復(fù)雜、枯燥的知識通過簡單、幽默的形式表現(xiàn)出來。已在《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》堅持專欄作者1年余，在《Circulation》，《中華心血管病雜志》，《中國心臟起搏與電生理雜志》及《中國心血管雜志》等國內(nèi)外期刊發(fā)表多篇文章。

參考文獻：

[1]The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.

[2]臨床心電圖學(xué)第5版，黃宛。

[3]周氏心電圖學(xué)第6版，郭繼鴻主譯。

[4]心電圖學(xué)，郭繼鴻主編。

本文轉(zhuǎn)載自：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：肖瀟

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