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患者近三年的骨質(zhì)破壞和類風(fēng)關(guān)有關(guān)嗎？

病例速遞

▌患者男性，54歲。因“多關(guān)節(jié)腫痛8年，腰背痛、全身多發(fā)包塊2年”入院?；颊?年前出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛，逐漸累及雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)，伴雙手晨僵大于1小時，同時出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)伸面質(zhì)結(jié)節(jié)，直徑1cm，無痛，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶。

▌就診外院，查血常規(guī)、肝腎功正常；ESR45mm/1h，CRP53.5lmg/L，RF101.6U/ml；雙手正位片未見異常；胸部CT示雙下肺輕度間質(zhì)病變，診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，間斷中藥、NSAID、來氟米特、雷公藤治療，關(guān)節(jié)腫痛、晨僵緩解，但監(jiān)測ESR、CRP仍持續(xù)明顯升高，胸部CT示肺間質(zhì)病變緩慢加重。

常規(guī)用藥，指標卻持續(xù)增高

2年前起無明顯誘因出現(xiàn)腰背部脹痛感，屈曲位可部分緩解，否認肢體無力、麻木、二便異常。外院行腰椎MRI示腰2、3水平椎管內(nèi)硬膜外囊樣信號，伴椎管明顯狹窄。

1年前出現(xiàn)雙手腕關(guān)節(jié)多發(fā)囊性包塊，逐漸增大至數(shù)厘米大小，質(zhì)軟無壓痛，后逐漸累積近端指間關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄體交界處進行性增大，部分可自行消失，局部無皮溫升高，無明顯關(guān)節(jié)腫痛，患者無發(fā)熱。

就診于結(jié)核病?？漆t(yī)院，查結(jié)核抗體（-），T.spot.TB（-）；胸部CT：雙側(cè)間質(zhì)性改變大致同前（圖1），所及胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨局部骨質(zhì)破壞，伴局部鄰近軟組織腫脹（圖2）。

圖1 胸部CT示雙下肺間質(zhì)病變

圖2 胸部CT示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨骨質(zhì)破壞、軟組織腫脹

全脊髓磁共振提示胸8、9椎體改變伴多發(fā)周邊軟組織異常信號影（圖3），考慮椎體感染征象，結(jié)核軟組織膿腫形成可能性大，腰2、3椎體椎管內(nèi)硬膜外囊樣信號同前（圖3），頸、胸背部軟組織改變，結(jié)核伴膿腫形成可能性大。

考慮脊柱結(jié)核，予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結(jié)核，并對胸8、9椎體及腰3、4椎管腫物行手術(shù)治療，椎體組織及椎管內(nèi)腫物病理：抗酸染色（-），局部壞死組織中見大量泡沫樣細胞、膽固醇結(jié)晶及風(fēng)濕小體，結(jié)合臨床，符合風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

圖3脊柱MRI示胸8、9錐體病變，腰2、3錐體椎管內(nèi)硬膜外囊樣信號

患者術(shù)后疼痛好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗結(jié)核治療。但頸部及上胸部皮下腫脹加重，行全脊柱磁共振示：頸背部多發(fā)椎體水平皮下軟組織見不規(guī)則異常信號，以長T1、長T2信號為主（圖4），抑脂像呈高信號。予以超聲引導(dǎo)下穿刺引流，送檢引流液各項病原學(xué)檢測均陰性，引流口持續(xù)不愈合，間斷外滲黃色膿液。

圖4頸背部皮下軟組織異常信號，以長T1、長T2信號為主

為進一步診治收入病房。患者否認發(fā)熱、脫發(fā)、皮疹、光過敏、口眼干、猖獗齒、口腔、外陰潰瘍等。患者病來精神可，精神睡眠飲食可，二便同前，近期體重?zé)o明顯變化。既往史無特殊；個人史：吸煙30年，每天10支，不酗酒；家族史無特殊。

▌入院查體：生命體征平穩(wěn)，雙下肺聞及少量爆裂音，雙下肢無水腫。胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄體交界處可見多發(fā)包塊（圖5），質(zhì)軟無壓痛，頸部及上背部彌漫性腫脹，邊界不清，質(zhì)軟，無壓痛，皮溫不高，右肩胛區(qū)可見引流口竇道，有黃色膿液滲出。

圖5全身多發(fā)包塊，治療前后對比（激素治療后頸胸部皮下脂肪明顯增多）

▌雙上肢肘關(guān)節(jié)伸面可觸及皮下實性結(jié)節(jié)，無壓痛及皮溫升高，肘關(guān)節(jié)伸展活動受限。左側(cè)腕關(guān)節(jié)伸面見兩包塊、右側(cè)腕關(guān)節(jié)見一包塊；雙腕活動受限，右手MCP2-5J，PIP2-3、5J可觸及囊性包塊，質(zhì)軟無壓痛，MCP關(guān)節(jié)活動受限（圖6）。

圖6左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)包塊穿刺抽出黃色膿液

▌診治經(jīng)過：入院后完善檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、尿酸、Ig、補體無異常；大便常規(guī)及潛血（-）；ESR85mm/1h，hsCRP90.87mg/L；RF224.7U/ml，抗CCP368U/ml；ANA、抗雙鏈DNA、抗ENA、ANCA（-）；ASO正常；CA系列、血清免疫固定電泳（-）；T.spot.TB、真菌D-葡聚糖（G試驗）（-）。

右手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、背部竇道膿液送檢（圖6，抽干囊液后腫物數(shù)天內(nèi)即恢復(fù)原始大?。浩窆怙@微鏡下未見雙振光晶體；細菌、真菌、奴卡菌、放線菌、分枝桿菌涂片及培養(yǎng)均（-），分枝桿菌核酸測定（-）；心電圖、心臟彩超（-）；腹部B超及增強CT（-）；體表腫物超聲檢查示，肩背部混合回聲區(qū)，考慮膿腫伴部分液化。

全身骨顯像，第8、9胸椎病變性質(zhì)待定，余脊柱異常所見良性病變可能性大，四肢大、小關(guān)節(jié)異常所見炎性病變可能性大。胸腰椎增強MR示病變大致同前。右手X線及MRI示骨侵蝕及骨關(guān)節(jié)周囊袋樣包裹性腫物（圖7）。

圖7右手X線及MRI示骨侵蝕及骨關(guān)節(jié)周囊袋樣包裹性腫物

我院病理科會診外院活檢切片：局灶退變壞死，壞死周邊有組織細胞圍繞，形態(tài)符合類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，其周纖維組織間大量泡沫細胞聚集及膽固醇結(jié)晶，考慮黃色瘤樣反應(yīng)。

▌免疫組化：CD68（+），S-100（-）；PAS、抗酸、六銨銀（-）。專業(yè)組查房，考慮患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）診斷明確，存在類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，全身多發(fā)包塊無感染證據(jù)、抗感染無效，考慮為RA導(dǎo)致多發(fā)滑囊囊腫，建議予大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑全身治療，觀察囊腫變化，若治療效果不佳，可于影響功能處予以局部激素+MTX治療，停用抗結(jié)核藥物。

遂予MP40mgqdpo，CTX0.4givqw，3周后激素逐漸減量。治療后患者全身包塊迅速減小至消失（圖5），背部竇道愈合，復(fù)查ESR、CRP恢復(fù)正常。

門診隨訪至今半年，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛，包塊無復(fù)發(fā)，ESR、CRP持續(xù)正常，復(fù)查胸部CT示胸骨周圍軟組織明顯吸收、骨質(zhì)破壞同前，復(fù)查胸腰椎MRI示胸椎椎體病變無明顯變化，腰椎無新發(fā)病變。

抗結(jié)核治療治對了嗎？

患者為中年男性，慢性病程，其臨床表現(xiàn)可分為兩個階段第一階段為8年前至2年前，患者關(guān)節(jié)腫痛，累及雙側(cè)多發(fā)大小關(guān)節(jié)，伴明顯晨僵，有無痛性皮下結(jié)節(jié)，炎癥指標升高，RF陽性，胸部CT示肺間質(zhì)病變，NSAID及DMARD有效。

第二階段為2年前至今，患者出現(xiàn)腰背部痛，影像學(xué)是胸椎椎體破壞、腰椎管內(nèi)腫物，手關(guān)節(jié)、胸骨周圍多發(fā)囊性包塊伴周圍骨質(zhì)破壞，頸背部皮下液性腫物，各腫物及包塊的活檢、引流液病原學(xué)均陰性，抗結(jié)核治療無效。

患者第一階段是非常典型的RA表現(xiàn)，診斷RA明確，不僅存在關(guān)節(jié)表現(xiàn)，還存在類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?；颊呒韧鵕A治療不規(guī)律，雖然關(guān)節(jié)腫痛癥狀不明顯，且無明顯感染跡象，但ESR、CRP持續(xù)偏高，仍考慮存在RA的全身炎癥活動。

第二階段的臨床表現(xiàn)是患者本次入院的主要原因，可以概括為三個方面：

①脊椎：胸椎破壞，腰椎管內(nèi)囊性占位；

②皮下：多發(fā)關(guān)節(jié)周圍皮下囊性包塊，右頸背部皮下囊腫；

③外周骨：胸骨、胸鎖關(guān)節(jié)、指骨多發(fā)骨破壞。

患者多處囊腫及骨破壞究竟為何

針對患者的臨床表現(xiàn)，有以下鑒別診斷：患者長期不規(guī)律DMARD治療，不除外存在免疫抑制，目前出現(xiàn)全身骨質(zhì)破壞、皮下膿腫，首先應(yīng)高度懷疑感染?？紤]到患者第二階段病史已近3年、雖病變廣泛而無發(fā)熱、病變局部無紅熱等炎癥表現(xiàn)，普通細菌感染基本除外，應(yīng)考慮結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、奴卡菌、放線菌以及真菌等。

但患者T·spot.TB、G試驗均（-），多部位取材（椎體、椎管內(nèi)腫物、多個皮下包塊膿液）病原學(xué)涂片、培養(yǎng)、核酸檢測均（-），抗結(jié)核治療3個月病變無改善，無任何感染證據(jù)。

為充分除外感染，臨床醫(yī)師特別與細菌室醫(yī)師進行了溝通，采用了床旁接種、延長培養(yǎng)時間等方法，仍無陽性發(fā)現(xiàn)。這就促使我們考慮感染之外的其他可能性。

患者年齡偏大、長期吸煙史、多發(fā)骨質(zhì)破壞，亦應(yīng)除外惡性疾病，特別是多發(fā)骨髓瘤及實體瘤骨轉(zhuǎn)移。

但本患者無胃腸道癥狀、大便常規(guī)及潛血（-）、胸腹部影像學(xué)未見占位、CA系列正常、骨掃描未見惡性病變、血清免疫固定電泳（-）、胸椎椎體活檢未見惡性細胞，惡性疾病無證據(jù)。

患者手術(shù)活檢的外院病理報告稱可見風(fēng)濕小體，符合風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕小體即Aschoff小體，是一種肉芽腫性病變，是風(fēng)濕熱的特征性改變，且被視為病情活動的指標。

風(fēng)濕小體中心有纖維素樣壞死，周圍環(huán)繞巨噬細胞或多核巨細胞、淋巴細胞和漿細胞。但結(jié)合患者發(fā)病年齡大、既往持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)病前無發(fā)熱或上感病史、無心臟病變、ASO正常，不符合風(fēng)濕熱表現(xiàn)，而全身持續(xù)性多發(fā)囊性包塊、骨破壞亦無法用風(fēng)濕熱解釋。

請我院病理科會診，提示可見類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，均符合RA表現(xiàn)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是RA最常見的皮膚表現(xiàn)，典型病理表現(xiàn)為：中心區(qū)纖維素樣壞死，外圍的柵欄樣巨噬細胞包繞，最外層是淋巴細胞包繞。

可見，風(fēng)濕小體和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)都是特殊的肉芽腫性病變，細胞組成和結(jié)構(gòu)也相似。如果單純依賴鏡下病理表現(xiàn)，兩者是有可能混淆的，但如果結(jié)合臨床表現(xiàn)，則很容易將兩者區(qū)分開。

患者右手小指PIP存在蟲蝕樣骨破壞，病變邊緣有細小骨質(zhì)突出，應(yīng)除外痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。但患者多次尿酸正常，無足部受累及痛風(fēng)石，受累關(guān)節(jié)無紅腫熱痛等活動性炎癥表現(xiàn)，病變周圍囊液未見雙折光晶體，痛風(fēng)可能性小。

至此，我們基本除外了感染和腫瘤，而活檢病理又提示RA與脊椎病變密切相關(guān)。當(dāng)我們從一元論的角度出發(fā)，思考一位長病程RA患者出現(xiàn)全身多發(fā)無菌性囊性腫物的病因時，一個少見的疾病進入了我們鑒別診斷的視野。

全身多發(fā)無菌性囊性腫物究竟是什么疾病？它和患者的類風(fēng)關(guān)是否存在關(guān)聯(lián)呢？感興趣的小伙伴們趕緊掃描下方二維碼或點擊閱讀原文，置頂文章即可查看答案～

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本文審核丨陳新鵬副主任醫(yī)師

責(zé)任編輯丨芋子

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