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臨床必備！

腸梗阻是腹部常見的疾病之一，為腸道內(nèi)容物的正常運行受到阻礙，導致一系列的腸壁組織損害和全身性生理功能紊亂。一旦發(fā)生梗阻，可造成患者全身生理上的紊亂和腸管本身解剖和功能上的變化，嚴重的可能危及生命。

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腸梗阻的分類

機械性腸梗阻

腸道內(nèi)容物的正常運行需要有足夠大小的腸腔、腸襻的分節(jié)性收縮和蠕動、腸壁正常的神經(jīng)支配和血液供應。

不管是腸道內(nèi)在還是腸道外，先天性、損傷、炎癥、腫瘤或其他（如黏連、疝、異物、妊娠等）因素引起的腸腔狹窄，導致腸內(nèi)容物的運行受阻，都可造成機械性腸梗阻。

動力性腸梗阻

腸襻運動障礙（腹膜炎、脊髓損傷、電解質(zhì)親亂、藥物所致）或腸壁神經(jīng)節(jié)缺如（巨結(jié)腸）則引起動力性腸梗阻，最常見者為麻痹性腸梗阻，通常發(fā)生在手術(shù)后，是對急性腹腔外因素或腹腔內(nèi)炎癥條件的反應。

血供性腸梗阻

腸壁血供障礙，如腸系膜動脈栓塞和靜脈血栓形成、急性腸缺血等，則引起血供性腸梗阻。

腸梗阻的臨床表現(xiàn)

嘔吐、腹痛、脹痛和停止排便排氣為急性腸梗阻最典型的臨床表現(xiàn)。

嘔吐

間歇性或持續(xù)性的惡心、嘔吐，該癥狀出現(xiàn)的時期較早，以十二指腸、小腸梗阻多見。

膽汁樣嘔吐物提示梗阻為小腸上部，而類便樣嘔吐物則多為結(jié)腸梗阻。嘔吐物如呈棕褐色或血樣，是腸管血運障礙的表現(xiàn)；嘔吐呈溢出性，則提示麻痹性腸梗阻。

腹痛

間歇性絞痛的程度和部位可因梗阻近端擴張腸道的不同而變化。

小腸梗阻時，臍周劇烈疼痛提示小腸梗阻。急性發(fā)作的劇烈疼痛，逐漸加重或疼痛部位固定，腹痛間歇期不斷縮短以至成為劇烈的持續(xù)性腹痛，提示穿孔或回結(jié)腸絞窄。腹部觸診時疼痛加重，提示腹膜刺激征或穿孔。

腹脹

腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時間后出現(xiàn)，程度與梗阻部位有關(guān)。

高位腸梗阻腹脹不明顯，有時可見胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。結(jié)腸梗阻時，如果回盲瓣關(guān)閉良好，梗阻以上結(jié)腸可成閉襻，則腹脹顯著。

停止排氣排便

完全性腸梗阻時，排氣排便消失；不完全性腸梗阻時，則間歇出現(xiàn)不排便。梗阻早期，尤其是高位梗阻時，可因梗阻以下腸內(nèi)殘存糞便和氣體，仍可自行或灌腸后排出，不能因此否定腸梗阻。某些絞窄性梗阻腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血樣粘液便。

腸梗阻的診斷

根據(jù)痛、吐、脹、閉四大癥狀和腹部可見的腸型或腸鳴音亢進等，一般可作出腸梗

阻的診斷，影像檢查對確定是否腸梗阻幫助較大。

腸梗阻的診斷應該關(guān)注以下幾點：

①鑒別機械性腸梗阻與動力性腸梗阻，形成梗阻的病因?qū)W診斷。

②區(qū)分部分梗阻和完全性梗阻。

③明確是否發(fā)生了絞窄，重要病史可提供線索：腹腔手術(shù)（粘連）和腹部病史（腹腔內(nèi)腫瘤或炎癥性腸病）。

④體查中應仔細檢查有無疝的存在（腹股溝和大腿內(nèi)側(cè)區(qū)域）。

⑤需要檢查大便常規(guī)和隱血，若出現(xiàn)異常則表明有腸絞窄的發(fā)生。

診斷流程中建議：

①所有懷疑腸梗阻的患者都應該行腹部平片檢查。

②對于平片不能確定的完全性或高位腸梗阻患者應行CT掃描，CT對于梗阻程度和病因的鑒別優(yōu)于平片，可進一步指導治療計劃。

③若CT上大量征象顯示絞窄，則表明應降低手術(shù)介入的門檻。

④磁共振成像和超聲可以作為CT的替代選擇，因為其具有類似的敏感性且

能識別梗阻的病因。

⑤經(jīng)過48小時保守治療仍未見好轉(zhuǎn)的患者應考慮行對比造影檢查，可排除需要手術(shù)的小腸梗阻。

⑥非離子型低滲對比劑可替代鋇劑行造影檢查，對小腸梗阻進行評價和診斷。

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腸梗阻的治療

藥物治療

藥物治療是基礎(chǔ)，無論是否手術(shù)，適度的藥物治療是必不可少的。

藥物治療的目標是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，防治感染和中毒，緩解惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀。藥物有液體、抗生素、營養(yǎng)液、抗分泌藥、止痛藥、止吐藥、激素等。總體要因人而異，大多數(shù)腸梗阻患者不能經(jīng)口用藥，靜脈給藥最合適。

• 補液

大部分急性腸梗阻患者都有不同程度的體液丟失，故應常規(guī)補液，但大量補液會引起腸腔分泌過多。一般1-1.5L/天，以、生理鹽水為主，并結(jié)合患者嘔吐、缺水體征、尿量、電解質(zhì)等個性化選用。

• 抗生素

有效的抗感染治療可顯著減少因腸道菌群移位所致的感染、中毒及多器官功能衰竭，使用抗生素時應包含抗厭氧菌。

• 鎮(zhèn)痛藥

對于晚期腫瘤患者應使用類鎮(zhèn)痛藥。強阿片類陣痛藥有惡心、嘔吐、便秘等不良反應?？鼓憠A類藥物可用于阿片類藥物單藥控制不佳的腹部絞痛，還可抑制胃腸道腺體分泌，減少腸液豬留。

• 止吐藥

止吐藥有、、莫沙必利等，適用于梗阻早期、不完全性腸梗阻，可引起腹部絞痛，完全性腸梗阻不推薦使用。

• 生長抑素類藥物

通過抑制胃腸、胰腺及膽汁分泌，可減少消化液分泌，減少梗阻以上腸管內(nèi)液體積聚，有利于恢復腸壁血液循環(huán)，消退炎癥，促進腸管再通和腸黏膜對消化液的吸收，同時降低腸腔內(nèi)壓，防止部分梗阻變?yōu)橥耆Ｗ?，可有效應用于腸梗阻的治療。

胃腸減壓

胃腸減壓是腸梗阻治療中十分重要且有效的措施。有效的胃腸減壓可以促進梗阻的解除，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)的胃腸減壓是鼻胃管減壓，由于幽門的作用，胃管不能有效減壓小腸，對高位梗阻有效，對低位梗阻效果差。

腸梗阻導管可在腸蠕動下到達梗阻部位的近端，更接近梗阻的部位，減壓效果明顯優(yōu)于鼻胃管。腸梗阻導管的應用改變了單純性小腸梗阻手術(shù)率高的現(xiàn)狀，使大部分單純性小腸梗阻在非手術(shù)治療情況下得到緩解甚至治愈。

腸道支架

惡性腫瘤是造成急性結(jié)腸梗阻的主要原因，8%-29%的結(jié)腸癌和直腸癌患者會發(fā)生急性或亞急性結(jié)腸梗阻。

手術(shù)雖有效，但術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高。支架植入技術(shù)是目前廣泛用于消化道梗阻性疾病的治療手段。結(jié)腸支架能夠快速緩解梗阻所致的各種臨床癥狀，具有微創(chuàng)、安全、快速解除梗阻等優(yōu)點，已經(jīng)成為解除結(jié)腸、直腸梗阻的重要方法。

手術(shù)治療

根據(jù)梗阻病因的不 同，對于手術(shù)時機的選擇也不同。對于粘連性腸梗阻，35%-75%的患者可經(jīng)非手術(shù)安全解除梗阻，但是對于保守治療有一定效果而較長時間不緩解或反復發(fā)作的粘連性腸梗阻，建議手術(shù)治療。

腸切除腸吻合術(shù)：如腸管因腫瘤、炎癥性狹窄等，或局部腸襻已經(jīng)壞死則應做腸

切除腸吻合術(shù)。對于絞窄性腸梗阻，應爭取在腸壞死前解除梗阻，恢復腸管血供。

短路手術(shù)：當引起梗阻的原因既不能簡單解除，又不能切除時，如晚期腫瘤已浸潤固定，或腸粘連成團，則可作梗阻近端腸襻的短路吻合術(shù)。

腸造口或腸外置術(shù)：如患者情況極嚴重，或局部病變所限，不能耐受和進行復雜手術(shù)。可用這類術(shù)式解除梗阻，主要適用于低位腸梗阻。

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責任編輯：文嘉欣

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