作者：龐玉池，劉旭，周玉海，韓娟，張澤榮，張廣通

經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏致下腔靜脈及右心系統(tǒng)栓塞一例

摘要

目標(biāo)：報(bào)告1例經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）之后骨水泥滲漏至下腔靜脈以及右心系統(tǒng)的少見遲發(fā)性并發(fā)癥，從而加強(qiáng)臨床醫(yī)生對這一并發(fā)癥的警覺性?

方式：回顧性分析1例75歲女性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者在接受PVP術(shù)后2個月出現(xiàn)腹痛以及雙下肢水腫的臨床癥狀，結(jié)合影像檢查、治療歷程和隨訪結(jié)果開展歸納總結(jié)分析?

結(jié)果：患者手術(shù)后2個月出現(xiàn)腹部不適并伴有雙下肢水腫，通過CT、超聲心動圖以及血管超聲檢查，確認(rèn)下腔靜脈、雙側(cè)髂靜脈、雙下肢深靜脈形成血栓，同時還發(fā)現(xiàn)下腔靜脈及右心系統(tǒng)（從右室近心尖部到右房）存在骨水泥栓子（約77.9mm×4.3mm）? 開展下腔靜脈濾器置入術(shù)后實(shí)施抗凝治療，患者癥狀得以緩解后出院? 手術(shù)后3個月和半年進(jìn)行隨訪，患者沒有自覺不適癥狀，已恢復(fù)正常生活?

結(jié)論：PVP手術(shù)后骨水泥出現(xiàn)滲漏情況，有可能引發(fā)遲發(fā)性心臟水泥栓塞，其臨床表現(xiàn)或許并不典型? 針對術(shù)后出現(xiàn)不明原因的腹痛、胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)的患者，需及時開展超聲心動圖與CT檢查，盡早識別并進(jìn)行干預(yù)?

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨水泥滲漏；心臟栓塞；下腔靜脈栓塞；骨質(zhì)疏松

01

引言

脊椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會引發(fā)后凸畸形、脊髓受壓迫甚至出現(xiàn)癱瘓情況? 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty, PVP）作為醫(yī)治癥狀性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式，在臨床上應(yīng)用十分廣泛[1]? 但是骨水泥于椎體內(nèi)彌散期間存在滲漏隱患，流動狀態(tài)的骨水泥能夠通過椎體靜脈叢進(jìn)入奇靜脈或者腔靜脈體系，要是在進(jìn)入肺動脈之前停留在右心體系，就可能形成心內(nèi)骨水泥栓塞，這屬于嚴(yán)重的潛在致命性并發(fā)癥，已然成為評估手術(shù)質(zhì)量的主要要素[2]?

本報(bào)告顯示1例PVP術(shù)后骨水泥滲透至下腔靜脈以及右心系統(tǒng)進(jìn)一步形成栓塞的病例，旨在促使臨床醫(yī)師予以充分關(guān)注?

02

病例資料

2.1一般資料

患者女性，75歲。因經(jīng)皮椎體成形術(shù)后2個月腹痛伴雙下肢水腫4日入院?

2.2 病史

病患2月由于腰椎椎體壓縮性骨折（AO分型：53.03A1.3）[2]在我院開展經(jīng)皮椎體成形術(shù)? 手術(shù)后2個月，開始出現(xiàn)腹部不適并伴有雙下肢嚴(yán)重水腫?

2.3 入院查體

神志清楚，心率112次/min，心律齊，血壓131/88 mmHg。

2.4 輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：D-二聚體 3.14 mg/L FEU，纖維蛋白原 4.78g/L，BNP 419.29pg/mL。

全腹CT：

腰3椎體成形術(shù)后，其右側(cè)腰靜脈以及鄰近下腔靜脈內(nèi)條狀高密度影，并延伸至腰3椎體，考慮骨水泥栓子（圖1a）；

心影內(nèi)條狀致密影，考慮骨水泥栓子（圖1b）?

經(jīng)胸超聲心動檢查：右心內(nèi)可見條狀強(qiáng)回聲（右室近心尖部至右房內(nèi)），大小約77.9 mm×4.25mm；心臟各腔室以及主、肺動脈內(nèi)徑正常；左、右心功能正常范圍（圖1c）?

腹部大血管雙下肢動靜脈超聲檢查顯示：下腔靜脈中下段及雙側(cè)髂靜脈血栓形成（范圍為79.0×17.3 mm）（圖1d），雙下肢深靜脈血栓形成?

2.5 治療經(jīng)過

在和患者及其家屬就相關(guān)風(fēng)險展開充分交流后，家屬抉擇進(jìn)行保守治療? 開展下腔靜脈造影時，發(fā)現(xiàn)腎下段下腔靜脈閉塞，并于腎靜脈開口上方位置植入下腔靜脈濾器? 手術(shù)后提供抗凝療法，患者腹痛消失，雙下肢水腫消退，于第6天出院，囑其定期復(fù)查?

2.6 隨訪

術(shù)后3個月進(jìn)行復(fù)查：患者未出現(xiàn)任何自覺癥狀，無腹痛情況，無雙下肢水腫?

胸腹部加強(qiáng)CT：下腔靜脈濾器植入后，濾器內(nèi)條狀致密影；下腔靜脈濾器下方下腔靜脈動脈期及靜脈期均未見造影劑，延遲期少許造影劑影，考慮血栓形成；雙側(cè)髂靜脈纖細(xì)，局部顯示不清；心影區(qū)域條狀致密影，考慮骨水泥栓子?

經(jīng)胸超聲心動圖檢查，右心內(nèi)條狀強(qiáng)回聲，左右心功能正常?

雙下肢血管超聲顯示：雙側(cè)髂靜脈血栓形成，雙下肢深靜脈血栓形成?

術(shù)后半年進(jìn)行隨訪：患者已回歸正常生活，未出現(xiàn)任何自覺不適癥狀?

03

3.1 PVP術(shù)后骨水泥滲漏的機(jī)制與風(fēng)險

經(jīng)皮椎體成形術(shù)通過向壓縮椎體內(nèi)注入骨水泥進(jìn)行填充，恢復(fù)椎體高度、穩(wěn)定椎體、減輕疼痛[3]? 其止痛機(jī)制主要包括：減少骨折斷端對末梢神經(jīng)的刺激，灼燒末梢神經(jīng)；撐起被壓縮的椎體，減輕上下椎體壓力?

骨水泥滲漏是PVP最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能滲漏入椎管、椎間盤以及靜脈系統(tǒng)? 當(dāng)骨水泥漏入椎體靜脈系統(tǒng)并移至腔靜脈時，可能導(dǎo)致肺栓塞、心臟水泥栓塞甚至心臟穿孔[4]? 研究顯示骨水泥滲漏或許與以下因素存在關(guān)聯(lián)：椎體塌陷情況、皮質(zhì)破壞狀況、骨水泥注射的時機(jī)、骨水泥與椎體的體積比、骨水泥低黏度特性以及多節(jié)段治療[5-7]? 預(yù)防措施包括：使用較高黏性骨水泥以提高填充均勻度、探尋最佳注射比例、分階段注射、預(yù)先打入球囊或者填塞可吸收性明膠海綿等? 另外彎角椎體成形術(shù)通過一側(cè)穿刺實(shí)現(xiàn)雙側(cè)骨水泥注入，能夠明顯降低滲漏率[8]?

Pitton等人[9]報(bào)告椎體成形術(shù)后總體骨水泥滲漏比例為55.4%，主要的滲漏路徑包含：椎間盤間隙（25.2%）、硬膜外靜脈叢（16.0%）、椎體后壁（2.6%）、神經(jīng)孔（1.6%）、椎旁血管（7.2%）? 此例骨水泥出現(xiàn)血管滲漏的原因是脊柱骨折AO分型中：53.03A1.3型，在注射過程中，椎體內(nèi)壓力超出椎體內(nèi)靜脈壓，且椎體靜脈管壁發(fā)生破裂? 骨水泥滲入椎基底靜脈后，通過椎旁靜脈叢進(jìn)入腰節(jié)段靜脈，最終抵達(dá)下腔靜脈與右心系統(tǒng)?

3.2 心臟水泥栓塞的臨床特點(diǎn)

此例患者術(shù)后兩個月出現(xiàn)腹痛伴雙下肢水腫，屬于遲發(fā)性癥狀表現(xiàn)? 作者分析近5年來國內(nèi)外多例椎體成形術(shù)后因骨水泥滲漏引發(fā)心臟并發(fā)癥的病例[10-22]，結(jié)果表明：患者平均年齡大概60歲，女性占比80%（8/10）；多數(shù)患者以呼吸困難或者胸痛作為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)胸部癥狀的時間從術(shù)后當(dāng)日到術(shù)后5年各不相同，其中1例在術(shù)后5年內(nèi)無明顯癥狀，1例術(shù)后7小時出現(xiàn)胸骨后疼痛伴有上腹痛? 這顯示椎體成形術(shù)后晚發(fā)性心臟水泥栓塞的風(fēng)險或許被低估?

此例患者起初并無特異性表現(xiàn)，后期因腹痛伴雙下肢水腫查出腰靜脈以及鄰近下腔靜脈內(nèi)存在骨水泥栓子，部分栓子通過靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至右心系統(tǒng)，伴雙側(cè)髂靜脈血栓及雙下肢深靜脈形成? 此病例提示骨科醫(yī)師，針對PVP術(shù)后出現(xiàn)不明原因腹痛、惡心、嘔吐，甚至不明原因下肢水腫的病患，有必要開展影像學(xué)檢查來評估心臟及血管情況?

3.3 診斷與治療

即便PVP安全性相對較高，滲漏相關(guān)的并發(fā)癥仍需予以重視? 針對出現(xiàn)胸痛、呼吸急促這類癥狀的患者，在手術(shù)過程中以及手術(shù)后對骨水泥滲漏情況進(jìn)行監(jiān)測是非常必要的? 超聲心動圖以及胸部CT相較于X線片，在明確診斷方面更具幫助[23]?

心臟水泥栓塞的醫(yī)治取決于栓子所在位置以及病情的嚴(yán)重程度：

保守處理：Hatzantonis等[24]提議無癥狀的心臟骨水泥栓塞能夠采用保守處理方式，主要運(yùn)用低分子量肝素或者華法林進(jìn)行抗凝,直至栓子上皮化?

介入療法：Grifka等[25]報(bào)告采用雙向圈套通過導(dǎo)管將黏附在右心房的水泥栓子取出，這種方法適用于栓子還未造成心房穿孔的情況?

外科手術(shù)操作：若骨水泥滲漏導(dǎo)致多發(fā)心臟穿孔以及肺栓塞出現(xiàn)，要開展體外循環(huán)下的心臟直視手術(shù)來取出栓子[26]?

此例患者骨水泥栓子的長度與位置穩(wěn)定，未引發(fā)心臟穿孔以及心臟壓塞情況，所以采用保守療法（下腔靜脈濾器置入+抗凝），成效不錯?

04

結(jié)論

雖然經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏情況時有出現(xiàn)，但當(dāng)下它仍然是醫(yī)治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效辦法? 骨水泥滲漏引發(fā)心臟骨水泥栓塞屬于危及生命的少見并發(fā)癥，心臟穿孔以及心臟壓塞為主要致死因素，其診斷與治療的主要在于盡早識別? 若PVP手術(shù)后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或者非典型表現(xiàn)（像腹痛），需警惕心臟骨水泥栓塞的風(fēng)險，要立刻進(jìn)行超聲心動圖以及胸部CT檢查，為拯救患者生命贏得寶貴時機(jī)?

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