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高危ACS患者出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)并存，評(píng)估與處理需個(gè)體化精準(zhǔn)決策。

整理：易艾藍(lán)

審核專(zhuān)家：賈紹斌教授

急性冠脈綜合征（ACS）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，強(qiáng)效雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是預(yù)防支架內(nèi)血栓和再發(fā)缺血事件的基石。然而，當(dāng)患者合并消化道出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥時(shí)，臨床醫(yī)生往往陷入“進(jìn)退維谷”的兩難境地：繼續(xù)抗栓可能加重出血，停藥則面臨支架內(nèi)血栓和心血管死亡的巨大風(fēng)險(xiǎn)。如何精準(zhǔn)評(píng)估、科學(xué)決策？

在2026年?yáng)|方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2026）上，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院賈紹斌教授以“高危ACS患者合并出血的評(píng)估及處理策略——進(jìn)退維谷中的兩難選擇”為題，系統(tǒng)闡述了缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具、病理分期、個(gè)體化抗栓調(diào)整及多學(xué)科協(xié)作策略，為臨床實(shí)踐提供了清晰的行動(dòng)路線圖。

圖1：賈教授在大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)

兩難困境：高危ACS強(qiáng)效抗栓與出血風(fēng)險(xiǎn)如影隨形

我國(guó)冠心病介入治療發(fā)展迅猛，2024年全國(guó)PCI手術(shù)量已達(dá)221萬(wàn)臺(tái)，其中不穩(wěn)定型心絞痛占44.7%，心?；颊哒?2.6%。ACS患者發(fā)生急性血栓事件時(shí)，血小板呈“爆發(fā)式激活”，不僅累及罪犯血管，還可導(dǎo)致多支血管甚至心臟外血管血栓形成。因此，指南推薦所有ACS患者PCI術(shù)后均需接受阿司匹林聯(lián)合強(qiáng)效P2Y12抑制劑（如替格瑞洛）的雙聯(lián)抗血小板治療。

然而，強(qiáng)效抗栓必然增加出血風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，ACS患者合并大出血事件的發(fā)生率為2.3%~4.8%，最常見(jiàn)的出血部位為消化道（占31.5%），顱內(nèi)出血（ICH）雖罕見(jiàn)（0.2%~0.5%）但死亡率極高，30天內(nèi)死亡率可達(dá)33%。PCI術(shù)前或術(shù)后發(fā)生消化道出血，均顯著增加短期及長(zhǎng)期全因死亡率。賈教授指出：“這是進(jìn)退維谷中的兩難選擇——缺血要抗栓，出血要止血，如何平衡？”

精準(zhǔn)評(píng)估：缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的“雙重度量衡”

要破局，必先精準(zhǔn)評(píng)估。賈教授強(qiáng)調(diào)，臨床評(píng)估需貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過(guò)程，并引入“早期（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)）、維持期（術(shù)后1個(gè)月至1年）、穩(wěn)定期（1年后）”的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層概念。

缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：常用工具包括GRACE評(píng)分和OPT-CAD評(píng)分。GRACE評(píng)分可評(píng)估住院期間及出院后6個(gè)月、1年、3年的死亡風(fēng)險(xiǎn)（高危>140分）（圖2）；OPT-CAD評(píng)分則更適用于中國(guó)人群長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)分層（高?！?51分，缺血事件發(fā)生率15.0%）（圖3）。

圖2：GRACE評(píng)分

圖3：OPT-CAD評(píng)分

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE評(píng)分是最常用的工具，根據(jù)患者合并得分分為極低危至極高危（院內(nèi)大出血發(fā)生率3.1%~11.9%）。出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（BARC）出血分型則對(duì)PCI術(shù)后1年死亡率預(yù)測(cè)價(jià)值最高，其中BARC 3型及以上需高度警惕（圖4）。

圖4：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

內(nèi)臟出血病理分期：賈教授特別指出，不同內(nèi)臟出血的病理分期明確，可為臨床醫(yī)生評(píng)估何時(shí)重新啟用抗栓藥物提供時(shí)間依據(jù)。例如，腦出血分為超急性期（0~6小時(shí)）、急性期（6~72小時(shí)）、亞急性期（3天~2周）和慢性期（2周以后）；消化道潰瘍出血分為活動(dòng)性出血期、血凝塊附著期（再出血風(fēng)險(xiǎn)22%）、黑色基底期（再出血風(fēng)險(xiǎn)10%）和愈合期。通常，消化道出血停用抗板藥物1周后，可根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)（黑色基底期或愈合期）謹(jǐn)慎恢復(fù)抗板治療。

破局策略：個(gè)體化抗栓調(diào)整與多學(xué)科協(xié)作

賈教授從抗血小板藥物、抗凝藥物、出血處理及器械選擇四個(gè)維度詳細(xì)闡述了處理策略。

▌1.抗血小板藥物的調(diào)整：降階治療與替代選擇

對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者，完成短期DAPT后考慮降階治療是可行策略。TWILIGHT研究顯示，高危PCI患者接受3個(gè)月DAPT后，單用替格瑞洛12個(gè)月相比繼續(xù)DAPT，BARC 2、3、5型出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低44%，且不增加缺血事件。

▌2.阿司匹林不耐受或消化道出血患者的替代選擇：吲哚布芬

葛均波院士牽頭的ASPIRATION真實(shí)世界研究（BMC Medicine）顯示，吲哚布芬聯(lián)合P2Y12抑制劑與阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑相比，MACCE風(fēng)險(xiǎn)相似，其中BARC 2、3、5型出血事件的發(fā)生率顯著降低。

▌3.抗凝藥物的優(yōu)選：比伐蘆定替代肝素

對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者，2023 ESC指南及我國(guó)指南均推薦使用比伐蘆定替代普通肝素（UFH），作為Ⅰ類(lèi)推薦。比伐蘆定可顯著減少大出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可延長(zhǎng)注射3小時(shí)，安全性良好。

▌4.消化道出血的處理：PPI與內(nèi)鏡評(píng)估

上消化道出血是PCI術(shù)后最常見(jiàn)的出血類(lèi)型。賈教授強(qiáng)調(diào)，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是預(yù)防和治療抗血小板藥物所致消化道損傷的首選藥物，應(yīng)大劑量持續(xù)靜脈滴入。禁用靜脈止血?jiǎng)┖涂估w溶劑，因其可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。輸血需嚴(yán)格把握指征，通常血紅蛋白<70~80g/L方可考慮，輸血會(huì)增加院內(nèi)死亡率。內(nèi)鏡下止血后，根據(jù)Rockall評(píng)分評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)，決定抗板藥物恢復(fù)時(shí)機(jī)。

▌5.顱內(nèi)出血及路徑出血的處理

顱內(nèi)出血一旦發(fā)生，應(yīng)立即停用所有抗栓藥物，并緊急行頭顱CT檢查。根據(jù)出血部位（基底節(jié)、丘腦、腦葉、腦干、小腦等）和出血量（幕上>30ml、幕下>3ml為手術(shù)指征）決定是否微創(chuàng)引流或外科手術(shù)。多學(xué)科會(huì)診（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科）至關(guān)重要。

介入路徑出血（如股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫、腹膜后血腫等）需緊急評(píng)估：骨筋膜室綜合征需停用抗凝及GPI，但一般不?？诜拱逅帲桓鼓ず笱[為最嚴(yán)重類(lèi)型（BARC≥3型），需立即停用抗凝和GPI，必要時(shí)停用口服抗板藥，行CTA確診后介入封堵或外科手術(shù)。

▌6.特殊技術(shù)：藥物球囊的應(yīng)用

對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，藥物涂層球囊（DCB）可縮短DAPT療程。DEBUT試驗(yàn)顯示，DCB優(yōu)于裸金屬支架（BMS），9個(gè)月MACE發(fā)生率更低，僅需1個(gè)月DAPT。最新共識(shí)推薦，分叉病變、小血管病變及高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可優(yōu)先考慮DCB。

總結(jié)

賈紹斌教授總結(jié)指出：“缺血和出血的作用機(jī)制相互影響、相互交織，處理策略的關(guān)鍵在于臨床評(píng)估、及時(shí)止血、抗栓藥物正確調(diào)整，以及多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。”

他強(qiáng)調(diào)，任何單一危險(xiǎn)因素都不足以全面判斷患者的缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)，必須借助整合多種因素的評(píng)分系統(tǒng)（GRACE、OPT-CAD、CRUSADE、BARC）進(jìn)行個(gè)體化分層。PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)全程動(dòng)態(tài)評(píng)估，早期識(shí)別高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，采取預(yù)防措施（如優(yōu)選比伐蘆定、縮短DAPT療程、使用DCB）。一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)根據(jù)出血部位和病理分期，在保障止血的前提下盡快恢復(fù)抗栓治療，同時(shí)聯(lián)合消化科、神經(jīng)科、血管外科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，最大程度保障患者安全。

“從介入大國(guó)邁向介入強(qiáng)國(guó)，我們不僅要追求技術(shù)精湛，更要提升并發(fā)癥處理能力?！辟Z教授最后呼吁，“對(duì)于高危ACS合并出血這一‘進(jìn)退維谷’的難題，唯有精準(zhǔn)評(píng)估、個(gè)體化決策、多學(xué)科協(xié)作，才能為患者帶來(lái)最佳預(yù)后?！?/p>

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責(zé)任編輯：銀子

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