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張波教授詳解PCI術(shù)后殘余風(fēng)險的評估與干預(yù)策略

2026年5月28~31日，由上海市醫(yī)學(xué)會、上海市醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主辦的第二十屆東方心臟病學(xué)會議（OCC 2026）在上海世博中心隆重召開。本屆大會以“開放、創(chuàng)新、合作”為主題，匯聚國內(nèi)外心血管領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者，共話學(xué)科前沿進展與臨床實踐熱點。值此盛會，醫(yī)學(xué)界心血管頻道誠邀大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張波教授就“斑塊管理、抗凝治療與冠心病、PCI術(shù)后抗血小板治療優(yōu)化策略”話題進行學(xué)術(shù)分享。

精準識別：多模態(tài)影像工具結(jié)合，識別PCI術(shù)后易損斑塊

張波教授開篇即指出，PCI術(shù)后，易損斑塊仍是心血管事件的重要導(dǎo)火索[1]，因此術(shù)后對斑塊性質(zhì)的精準評估至關(guān)重要。

當(dāng)前，侵入性影像學(xué)已形成互補格局：血管內(nèi)超聲（IVUS）可定量評估斑塊負荷（PB）、最小管腔面積（MLA）及血管重塑，是衡量斑塊體積變化的“金標準”；光學(xué)相干斷層成像（OCT）分辨率高達10 μm，可識別薄帽纖維粥樣斑塊（TCFA）及巨噬細胞浸潤；近紅外光譜（NIRS）則通過脂質(zhì)核心負荷指數(shù)（LCBI）定量評估斑塊脂質(zhì)含量，識別“黃色斑塊”[1]?；赑ROSPECT研究結(jié)果[2]，張波教授指出，高危斑塊特點主要包括PB≥70%、MLA≤4.0 mm2、虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）證實的TCFA，具備上述特征者未來主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險會增高約11倍。

張波教授強調(diào)，PCI術(shù)后隨訪應(yīng)重點關(guān)注特定人群。結(jié)合中國指南，PCI術(shù)后隨訪應(yīng)重點關(guān)注ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、冠狀動脈多支病變及復(fù)雜病變患者，建議術(shù)后1個月、3個月、6個月甚至12個月進行門診隨訪，此后每年隨診；對于無保護的左主干等特殊高?；颊撸改弦步ㄗh12個月復(fù)查造影 [3]。從病變性質(zhì)角度，影像學(xué)提示支架邊緣高?；蚍亲锓赴邏K易損的人群更應(yīng)重視術(shù)后斑塊評估。

在篩查工具選擇上，不同評估工具扮演著不同角色。張波教授指出，冠狀動脈鈣化（CAC）評分可作為無癥狀中低?；颊叩膬?yōu)先評價工具，用于總體動脈粥樣硬化負荷評估和風(fēng)險溝通；對于鈣化積分等于0但仍具有臨床疑慮者，可加做頸動脈和股動脈超聲以評估斑塊性質(zhì)和血流動力學(xué)狀態(tài)；而血管內(nèi)超聲和OCT作為侵入性檢查的代表，能夠更精準地了解斑塊特征，為早期干預(yù)打下基礎(chǔ)[4]。

主動防御：術(shù)后他汀促進斑塊穩(wěn)定，從組織學(xué)假設(shè)到影像驗證

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是衡量和干預(yù)不穩(wěn)定斑塊的重要靶點。近年來，他汀類藥物穩(wěn)定易損斑塊的作用已從組織學(xué)假設(shè)走向影像學(xué)驗證。

在合并心房顫動、左室血栓或既往靜脈血栓栓塞（VTE）的復(fù)雜患者中，缺血與出血風(fēng)險的平衡尤為棘手。張波教授分析，這類患者PCI術(shù)后面臨“雙重血栓的困境”：一方面，支架植入后因內(nèi)皮損傷和機械刺激，冠脈存在局部血栓形成風(fēng)險；另一方面，患者本身存在血流動力學(xué)異常，也會增加血栓形成風(fēng)險[5]。近年來，他汀治療已成為PCI術(shù)后血脂管理的重要方法。

頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）是經(jīng)充分驗證的動脈粥樣硬化評估指標，在METEOR-China研究中[5]，相比基線，瑞舒伐他汀組患者LDL-C降幅為35.9%，與安慰劑組相比瑞舒伐他汀能顯著延緩 CIMT 的進展[6]。此外，纖維帽厚度也是評估斑塊穩(wěn)定型的重要指標，EASY-FIT研究中，阿托伐他汀（20mg/d）治療組患者期間纖維帽厚度顯著增大，表明他汀治療有助于實現(xiàn)斑塊穩(wěn)定[7]。

2019年ESC指南建議，對于大多數(shù)接受PCI的房顫患者，應(yīng)優(yōu)先選擇雙聯(lián)抗血小板治療而非三聯(lián)抗栓治療，尤其是出院之后；僅建議對血栓風(fēng)險較高的患者短期內(nèi)使用三聯(lián)抗栓方案，療程一般不超過一個月[5]?！督?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2025）》[3]明確指出，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是冠狀動脈以及全身動脈粥樣硬化病變產(chǎn)生和進展的重要原因。急性冠脈綜合征（ACS）或慢性冠脈綜合征（CCS）患者PCI術(shù)后，無論LDL-C基線水平如何，都應(yīng)常規(guī)給予強化降脂治療并達標維持。首選他汀類藥物，不耐受或應(yīng)用常規(guī)劑量仍不能達標時可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布，仍不達標或疑有家族性高膽固醇血癥的患者可使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶-枯草溶菌9（PCSK9）抑制劑。

動態(tài)平衡：抗栓做“減法”，降脂做“加法”

PCI術(shù)后患者盡管成功實現(xiàn)了血運重建，但殘余心血管風(fēng)險仍是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。對于預(yù)防心血管事件而言，應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注缺血，還是更加關(guān)注斑塊呢？基于這個話題，張波教授認為，應(yīng)從機制層面剖析降脂與抗栓的協(xié)同關(guān)系。

張波教授指出，降血脂治療更概括為上游的穩(wěn)定斑塊，而抗栓治療作用于下游；抗栓治療在急性期非常重要，但早期強化后是一個“減法”的過程；降血脂治療則是一個長期要做“加法”的過程。兩者協(xié)同才能達到最大化降低PCI術(shù)后長期心血管風(fēng)險的效果。尤其在做“加法”方面，張波教授著重強調(diào)：“PCI術(shù)后強化他汀可以進一步填補抗栓治療降階后的防護缺口，讓斑塊更穩(wěn)定，更不容易發(fā)生心臟事件。”

張波教授提出，理想的PCI術(shù)后長期管理應(yīng)整合分層抗栓與強化降脂兩條主線——術(shù)后即刻啟動強化降脂治療是合適的，目標是使LDL-C進一步下降；若確實未達到目標，可聯(lián)合非他汀治療方案[3]，與此同時，可根據(jù)缺血與出血風(fēng)險，制定個體化的抗栓治療方案。

總結(jié)：他汀作為基石，隨訪評估與個體化策略并重

張波教授強調(diào)，PCI術(shù)后的長期隨訪中，斑塊評估仍具有重要價值。通過血管內(nèi)超聲或OCT評估斑塊動態(tài)變化，或針對非梗死血管、非靶病變進行影像學(xué)評估，可為患者后期設(shè)定精準的個體化抗栓和降脂治療策略提供重要幫助，從而最大化降低PCI術(shù)后長期心血管風(fēng)險。

在降脂治療的藥物選擇上，張波教授強調(diào)：“盡管目前PCSK9單抗等降血脂藥物已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用，但他汀作為降脂治療的基石藥物的地位，沒有改變”。以他汀為基礎(chǔ)的治療方案，其意義不僅在于促進血脂達標，更在于穩(wěn)定易損斑塊。因此，無論PCI術(shù)后管理策略如何演變，他汀治療始終是PCI術(shù)后長期管理的基石。

專家簡介

張波教授

• 主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師
  

• 遼寧省“興遼英才計劃”領(lǐng)軍醫(yī)學(xué)名家
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師心血管診療能力提升工作委員會委員
  

• 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會動脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組委員
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會血栓防治專業(yè)委員會委員
  

• 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管分會常委
  

• 遼寧省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病分會主任委員
  

• 大連市醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)?？品謺敝魅挝瘑T
  

• 中華心血管病雜志、中華醫(yī)學(xué)雜志通訊編委

本文受訪專家：張波教授
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審批編碼：CN-185398 過期日期：2026-09-30

參考文獻：

1.Alperi A, Antuna P, Almendárez M, et al. Perspectives in the Diagnosis, Clinical Impact, and Management of the Vulnerable Plaque. J Clin Med. 2025;14(5):1539. Published 2025 Feb 25. doi:10.3390/jcm14051539

2.Montarello NJ, Nelson AJ, Verjans J, Nicholls SJ, Psaltis PJ. The role of intracoronary imaging in translational research. Cardiovasc Diagn Ther. 2020;10(5):1480-1507. doi:10.21037/cdt-20-1

3.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2025）[J]. 中華心血管病雜志,2025,53(7):717-745.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20250422-00302.

4.中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）編輯委員會. 動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識[J]. 中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）,2022,05(1):1-13. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000123.

5.Almur O, Emran B, Milhem F, et al. Controversies in Antithrombotic Therapy for Patients With Coronary Artery Disease and Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Literature Review. Clin Med Insights Cardiol. 2025;19:11795468251361209. Published 2025 Aug 30. doi:10.1177/11795468251361209

6.Zheng H, Li H, Wang Y, et al. Rosuvastatin Slows Progression of Carotid Intima-Media Thickness: The METEOR-China Randomized Controlled Study. Stroke. 2022;53(10):3004-3013. doi:10.1161/STROKEAHA.120.031877

7.Komukai K, Kubo T, Kitabata H, et al. Effect of atorvastatin therapy on fibrous cap thickness in coronary atherosclerotic plaque as assessed by optical coherence tomography: the EASY-FIT study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2207-2217. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.045

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