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礦難給民航的部分警示

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關(guān)于山西礦難的報(bào)道翻了好幾篇,那么多人遇難,還有人失聯(lián)。

讓人心里發(fā)緊的不只是這些悲傷的數(shù)字,還有幾個(gè)細(xì)節(jié)——井下當(dāng)班實(shí)際247人,公示牌上寫的是124人,有123個(gè)人在系統(tǒng)里查不到登記記錄,企業(yè)提供的礦圖和實(shí)際不符,救援人員到了現(xiàn)場(chǎng)才發(fā)現(xiàn)兩條從未標(biāo)注的隱藏巷道。

這意味著平時(shí)礦上那些“按規(guī)定登記”“按圖紙作業(yè)”,可能很長(zhǎng)一段時(shí)間都是只是做個(gè)樣子,事故沒發(fā)生之前,沒人該負(fù)責(zé)的人去較真。

海恩法則講過,每一起嚴(yán)重事故背后是29次輕微事故、300次未遂先兆、1000個(gè)事故隱患,類似的這些話每個(gè)企業(yè)員工都會(huì)背,但絕大多數(shù)時(shí)候它只是會(huì)議室墻上貼的一張紙。

礦上那些日常違章被默許了多少年?沒人說得清。

整改通知貼墻上,老師傅說“這么多年都這么干的”——而每一次沒出事,都在加固“這樣干沒問題”的認(rèn)知。

這早就不是僥幸,而是習(xí)慣,習(xí)慣比僥幸可怕,因?yàn)閮e幸的人還知道自己在賭,習(xí)慣的人已經(jīng)忘了自己在賭些什么。

這個(gè)話題太過敏感,我們就不再多談,還是回到正題,這次礦難能給民航帶來哪些警示。

民航對(duì)“安全”倆字同樣再熟悉不過,甚至可以說我們整個(gè)行業(yè)的安全文化都是鮮血寫成的,每一條規(guī)章和要求的背后都有曾經(jīng)的故事,但可能同樣的故事還在重演——只是還沒釀成事故。

先說外包這件事。

這些年航司為了控制成本,非主基地機(jī)場(chǎng)的清潔、配餐、裝卸、分揀、值機(jī)、客艙保潔乃至貨運(yùn)代理,能外包的基本都外包了。“應(yīng)包盡包”四個(gè)字寫進(jìn)了不少航司的成本管控PPT,這不是不能理解,畢竟全世界航司都這么干。

可外包不是原罪,外包以后怎么管才是問題。

仔細(xì)看航司和地服代理簽的那些安全協(xié)議、安保協(xié)議,會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)共性:

幾乎都是“乙方原因造成甲方實(shí)際損失,乙方承擔(dān)賠償責(zé)任”,換句話說,必須先有損失,才有追責(zé)。

在機(jī)坪上待過的人都知道,一次違章未必出事,或者十次違規(guī)也不一定出事。

業(yè)內(nèi)有個(gè)詞叫“無后果違章”,無后果違章不是沒風(fēng)險(xiǎn),是風(fēng)險(xiǎn)還沒兌現(xiàn),但合同里只認(rèn)兌現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

更復(fù)雜的是再往下一層。很多機(jī)場(chǎng)地服代理人拿到航司業(yè)務(wù)后還要再分包,一手承包、二手轉(zhuǎn)包、三手四手層層下沉。

一家機(jī)場(chǎng)僅是候機(jī)樓的洗手間清潔,都能有三家外包公司,這背后若是毫無利益糾葛,誰能相信。

而航司付出的代理費(fèi)到第一層乙方扒一層,到丙方扒一層,到真正在機(jī)坪上推行李、裝餐車、掃客艙那個(gè)工人手里,已經(jīng)剩不下太多。

工資壓到底,能招到符合條件的人就越來越難,培訓(xùn)搞不搞?搞,但很多時(shí)候就是簽到、看PPT、抄考卷。

資質(zhì)審查嚴(yán)不嚴(yán)?嚴(yán),但人手緊張時(shí)“先上崗后補(bǔ)證”的情況,也不是沒發(fā)生過。

出了問題,甲方找乙方,乙方說已經(jīng)轉(zhuǎn)包給丙方,丙方說違規(guī)的那個(gè)人我們已經(jīng)嚴(yán)肅處理,開掉了,這一圈走下來,事情解決了嗎?沒有。

被開除的那個(gè)人換個(gè)地方繼續(xù)干,整改報(bào)告寫得漂漂亮亮,年年報(bào)、年年改、年年還是那些事。

更微妙的是甲乙雙方實(shí)際地位的倒掛。很多機(jī)場(chǎng)都是“地頭蛇”,在自己屬地經(jīng)營(yíng),關(guān)系盤根錯(cuò)節(jié)。

航司在外站靠人家的廊橋、機(jī)位、值機(jī)柜臺(tái)、地面保障,機(jī)場(chǎng)收著服務(wù)費(fèi)、基建費(fèi),話語權(quán)卻比甲方強(qiáng)。

航司安質(zhì)部去外站審一次,對(duì)方陪著走一圈,聽聽匯報(bào)、看看PPT,流程走完簽個(gè)字,問題清單不一定總會(huì)有下文。

不是不想管,是沒什么管的抓手。

第二個(gè)問題,比外包更普遍,也更隱蔽——也是這五六七八年來我隔三差五就要寫的一件事:空勤一線人員被滿意度指標(biāo)馴化掉的安全判斷。

中國(guó)民航的服務(wù)滿意度考核卷到了什么程度,大家都心照不宣。機(jī)場(chǎng)要排名,航司要排名,客艙部要排名,分部經(jīng)理要排名,最后壓到乘務(wù)員、地服、安檢員每個(gè)人頭上,就變成了懸在所有一線員工頭頂?shù)膭Α?/p>

問題是——很多投訴的內(nèi)容,恰恰是一線員工在盡職履行安全職責(zé)。

旅客在飛機(jī)滑行時(shí)起身拿行李,乘務(wù)員制止,旅客投訴服務(wù)態(tài)度差;快落地了旅客非要上廁所,乘務(wù)員鎖閉洗手間,旅客投訴不近人情;旅客把超大行李塞進(jìn)客艙,乘務(wù)員要求托運(yùn),旅客投訴針對(duì)自己;安檢員要求再次開包,旅客投訴"故意刁難";機(jī)鬧旅客被機(jī)長(zhǎng)拒載,小紅薯一發(fā),航司還得連夜去聯(lián)系安撫。

每一次這種投訴來了,處理結(jié)果含糊不清——一線員工就學(xué)會(huì)一件事:咱就別較真了。

民航局之前下發(fā)了30號(hào)文,專門講客艙安全管理,里面明確要求糾正“重服務(wù)輕安全”的片面認(rèn)識(shí),明確乘務(wù)員的安全屬性,對(duì)安全類投訴不予受理。

幾大航司也出臺(tái)配套文件,把“三超行李整治”“客艙安全檢查”“客艙秩序維護(hù)”等情形劃進(jìn)了不受理清單,這是行業(yè)的進(jìn)步,是真正動(dòng)了刀子的改革。

但文件層面的改革,到一線之后,又落實(shí)得到底怎么樣?

據(jù)我了解,對(duì)于大部分乘務(wù)員來說,在日常飛行里那種“算了就這樣吧”的心態(tài)還在。

原因很簡(jiǎn)單——投訴即便不受理,我們?cè)撚械穆闊热缭诋?dāng)時(shí)場(chǎng)景里考慮航班的延誤、旅客的臉色,后續(xù)的調(diào)查等等一個(gè)也不會(huì)少。

每一次堅(jiān)持原則的成本,都比讓步的成本高。

于是真實(shí)場(chǎng)景里我們看到的是什么?是飛機(jī)滑行了、旅客依然在打電話、乘務(wù)員看見了但選擇性沒看見;是行李架塞得滿滿當(dāng)當(dāng)明顯超放不下、但關(guān)門時(shí)間到了我們只能硬塞到別的地方;是遇到顛簸廣播過兩遍、依然有旅客解開安全帶去洗手間、乘務(wù)員嘆了口氣也不敢去攔。

四超行李這件事現(xiàn)在已經(jīng)是行業(yè)常態(tài)。本該托運(yùn)的箱子被塞進(jìn)客艙,塞不下就塞廚房、塞衣帽間,甚至塞洗手間。

每個(gè)一線乘務(wù)員都清楚這件事的風(fēng)險(xiǎn)——顛簸時(shí)它砸傷旅客,撤離時(shí)堵塞通道。但每個(gè)乘務(wù)員也都清楚,讓旅客托運(yùn)的代價(jià)是即時(shí)的,塞進(jìn)客艙的代價(jià)是延遲的。

于是大家都在用一個(gè)幾乎每天都會(huì)遇到的麻煩,去換一個(gè)也許很久都不會(huì)出事的風(fēng)險(xiǎn)。

這些場(chǎng)景每天都在發(fā)生。每一次發(fā)生都沒出事,于是每一次都變成“經(jīng)驗(yàn)”,于是每一次都在告訴一線員工——這樣處理是對(duì)的,因?yàn)闆]出安全上的大事,也沒惹出來投訴。

可旅客那邊呢?旅客也在被這種妥協(xié)訓(xùn)練。

旅客上飛機(jī)看見所有人都把大箱子往里塞,他自然不會(huì)覺得自己有問題;旅客在飛機(jī)起飛后還在打電話沒人管,他下次出門就把這當(dāng)成常態(tài);旅客發(fā)現(xiàn)機(jī)鬧一次就能換升艙、換補(bǔ)償、換免費(fèi)住宿,他下一次更敢鬧。

整個(gè)旅客群體的乘機(jī)習(xí)慣(不管是好的還是不好的),都是被航司的妥協(xié)一點(diǎn)點(diǎn)喂出來的。

滿意度考核本身的出發(fā)點(diǎn)是好的,但錯(cuò)在我們這個(gè)行業(yè)把它當(dāng)成壓倒一切的指標(biāo)。

一個(gè)行業(yè)把旅客是不是打了五星好評(píng)當(dāng)成“服務(wù)滿意的證據(jù)”,跟礦上把今天沒死人當(dāng)成安全可控的證據(jù),本質(zhì)上是同一件事。

第三個(gè),是規(guī)章被頂?shù)綐O限。

旺季的時(shí)候,再回看2010年伊春空難調(diào)查后時(shí)任民航局長(zhǎng)講的那段話——安全第一讓位于效益第一、超過安全裕度使用資源、安全管理粗放——你會(huì)發(fā)現(xiàn)今天似乎仍然沒有完全改變。

乘務(wù)員排班卡著執(zhí)勤時(shí)間上限走,疲勞作業(yè)從來不是新鮮事,旺季航班量飆升,地面保障窗口被切得越來越緊,過站時(shí)間幾乎沒有冗余,安檢崗位長(zhǎng)期缺編,超時(shí)操機(jī)和減員工作看人頭不看負(fù)荷地硬撐。

每一項(xiàng)單獨(dú)看,都沒違規(guī)——都在規(guī)章之內(nèi),但每一項(xiàng)都貼著上限。

規(guī)章給出的上限,本意是極限值,是不能再退的最后防線。

但在很多單位的實(shí)際運(yùn)行里,上限被當(dāng)成了目標(biāo),被當(dāng)成了考核線,被當(dāng)成了我們能做到這一點(diǎn)已經(jīng)很努力了的勛章。

說回礦難。

很多問題都不是事故之后才出現(xiàn)的問題,是事故之前就在那兒的。只是沒人較真。

民航的很多問題,目前還沒釀成那樣的后果。這是好事,但也容易讓人,特別是領(lǐng)導(dǎo)們誤以為現(xiàn)狀是可持續(xù)的。

外包鏈條上的無后果違章、服務(wù)滿意度對(duì)安全判斷的侵蝕、規(guī)章上限被當(dāng)成目標(biāo)等等問題——這些都不是因?yàn)槟硞€(gè)人懶、某個(gè)公司壞、某個(gè)監(jiān)管缺位。

它們是無數(shù)次“這次沒出事”疊加出來的習(xí)慣,是整個(gè)系統(tǒng)默認(rèn)接受的代價(jià)。

習(xí)慣一旦形成,單靠某次會(huì)議、某份文件、某個(gè)領(lǐng)導(dǎo)的強(qiáng)調(diào),是改不過來的。

平日里大家都覺得,出事還遠(yuǎn)著呢——

直到出事的那天。

(呸呸呸)

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