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從咸菜臘肉到精準用藥，以動態(tài)血壓監(jiān)測與聯(lián)合治療優(yōu)化，重塑西部高血壓防控鏈條。

數(shù)據(jù)顯示，西南地區(qū)高血壓知曉率、治療率和控制率遠低于全國平均水平，大量患者在初診時便已存在明顯的靶器官損害。如何將規(guī)范的篩查評估、精準的聯(lián)合治療與長效的靶器官保護策略真正下沉到基層，成為破局的關鍵。

基于此，“醫(yī)學界”特邀重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院常靜教授與重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院鄭曦教授深度對話，結合重慶及周邊地區(qū)的一線實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述動態(tài)血壓監(jiān)測、初診系統(tǒng)評估、初始聯(lián)合治療與靶器官保護的實施路徑，為西部高血壓防控提供一套可借鑒的“組合拳”。

隱匿的危機：靶器官損害高發(fā)，防控“三率”亟待提升

高血壓?！办o悄悄”地損害身體，許多患者直至出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中等嚴重并發(fā)癥才首次就醫(yī)。常靜教授結合接診情況指出，高血壓合并靶器官損害的現(xiàn)象相當普遍：頸動脈內(nèi)膜中層增厚或斑塊形成的比例最高，可達42.3%；合并左心室肥厚的患者占39.5%；確診冠心病者達25.7%，合并心功能不全者接近30%，慢性腎臟病的檢出率約為23%[1]。在更偏遠、基層的地區(qū)，由于患者就診意識更薄弱，出現(xiàn)靶器官損害甚至功能障礙才來求醫(yī)的比例可能更高，這是一個非常嚴峻的現(xiàn)實。

這一現(xiàn)狀直接暴露了西南地區(qū)高血壓防控體系的短板。全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國成人高血壓知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%[2]，而在西南地區(qū)，這三項指標僅為42.3%、27.8%和8.9%[3]，與全國水平存在顯著差距。究其原因，一方面，大量無癥狀高血壓的潛在危害被嚴重低估，許多人因為沒有頭暈、頭痛等不適而長期不測量血壓、不接受治療；另一方面，基層血壓篩查網(wǎng)絡仍不完善，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的系統(tǒng)篩查覆蓋不足，也缺乏規(guī)范的定期隨訪機制。

與此同時，鄭曦教授補充了南川區(qū)的地域特征——地處渝東南山區(qū)，居民長期保持高鹽飲食傳統(tǒng)，咸菜、臘肉、火鍋等高鈉食物攝入頻繁，人均每日食鹽攝入量遠超世界衛(wèi)生組織推薦的5克標準，農(nóng)村地區(qū)男性飲酒率較高，吸煙和肥胖問題也日益突出。這些都構成了血壓難以管控、血管持續(xù)受損的重要推手。強化社區(qū)和基層的高血壓篩查，將血壓測量作為居民常規(guī)體檢的必查項目，同時加大對“無癥狀高血壓”危害的科普宣教，已成當務之急。

夯實基石：重構高血壓精準評估體系

▌動態(tài)血壓監(jiān)測：補足基層短板，讓隱匿風險無處遁形

《國家基層高血壓防治管理指南2025版》[4]明確將動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）提升到與診室血壓同等重要的地位。ABPM能夠連續(xù)24小時記錄患者在日常生活狀態(tài)下的血壓變化，精準評估血壓晝夜節(jié)律、晨峰血壓和夜間高血壓，這是單次診室血壓測量無法比擬的優(yōu)勢。臨床中約20%～30%的患者存在白大衣高血壓，經(jīng)ABPM識別后可避免不必要的用藥；隱蔽性高血壓患者診室血壓正常，夜間或清晨血壓卻已升高，心血管事件風險顯著增加，唯有ABPM能讓此類隱匿威脅現(xiàn)身。同時，ABPM可客觀反映藥物是否真正覆蓋24小時，尤其清晨與夜間這兩個高危時段，從而指導長效藥物選擇與給藥時機，實現(xiàn)個體化治療。

鄭曦教授指出，南川區(qū)ABPM可及性呈明顯“城鄉(xiāng)二元結構”。區(qū)級醫(yī)院設備充足，年檢超3000例；但下轄20余個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道普遍存在設備不足、老化及專業(yè)技術人員缺乏問題，偏遠山區(qū)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室?guī)谉o開展能力，高血壓診療仍依賴單次診室測量，導致特殊類型高血壓漏診誤診，患者血壓控制不佳卻難尋原因。

為破解困局，團隊正多路探索。依托緊密型縣域醫(yī)共體，南川區(qū)建立“區(qū)—鄉(xiāng)—村”三級管理網(wǎng)絡，通過“設備下沉、人員上派”使鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者家門口即可接受檢查。借鑒重慶“心電一張網(wǎng)”經(jīng)驗，試點建設區(qū)域遠程動態(tài)血壓診斷中心，由基層佩戴采集、區(qū)級專家統(tǒng)一判讀指導，實現(xiàn)數(shù)據(jù)多跑路。同步開展基層人員操作判讀培訓，提升一線識別能力。未來爭取政策支持以提高醫(yī)保報銷比例，并探索可穿戴設備進行家庭長期監(jiān)測，將精準管理延伸至日常。

▌初診系統(tǒng)評估：一把“標準尺”量到底，更重地域定制

國內(nèi)外指南強調(diào)，初診高血壓患者須在啟動藥物治療前完成全面系統(tǒng)評估。南川區(qū)人民醫(yī)院已建立統(tǒng)一標準化評估流程，涵蓋病史采集、體格檢查及血常規(guī)、肝腎功能、血脂、心電圖、尿微量白蛋白/肌酐比值等必查項目，高?；颊呒幼鲂?、頸超聲，并進行危險分層以指導個體化治療。結合南川高鹽飲食、喜食臘肉火鍋、飲酒率高等地域特點，評估中增加鹽攝入量、飲酒頻率等生活方式量化調(diào)查，并為患者定制發(fā)放限鹽勺、低鹽烹飪指導等干預方案，根據(jù)危險分層設定隨訪頻率（高危每月一次，中危每三月一次），實現(xiàn)既規(guī)范又富有人文關懷的全程管理。

在長期治療規(guī)劃上，專家團隊們始終堅持“長效優(yōu)先、依從性第一”的原則。同時，在治療過程中，醫(yī)生還會結合家庭血壓監(jiān)測和ABPM結果及時評估療效并調(diào)整方案，確保血壓長期穩(wěn)定達標。

策略升級：初始聯(lián)合治療與靶器官保護雙輪驅動

▌初始聯(lián)合治療：抓住時機，量體裁衣優(yōu)化組合

何時啟動初始聯(lián)合治療？

鄭曦教授指出，依據(jù)當前臨床指南[2]，對于血壓≥160/100 mmHg的2級以上高血壓患者，或高于目標血壓20/10 mmHg的心血管高危/很高危患者，可以直接啟用兩種降壓藥物聯(lián)合治療；即便是血壓≥140/90 mmHg的1級高血壓患者，也可考慮起始小劑量聯(lián)合方案。

聯(lián)合治療的靈魂在于機制互補，追求協(xié)同降壓的同時相互抵消或減輕不良反應。臨床上最經(jīng)典的方案是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）聯(lián)合ACEI或ARB：CCB直接擴張動脈，ACEI/ARB則兼擴小動脈和小靜脈，兩者協(xié)同降壓效果顯著，且ACEI/ARB可減輕CCB所致踝部水腫。高血壓綜合防治研究（CHIEF）證實，小劑量長效CCB聯(lián)合ARB用于初始治療可明顯提高血壓控制率。另一常用組合為CCB聯(lián)合噻嗪類利尿劑，F(xiàn)EVER研究顯示該方案能顯著降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風險。對于合并冠心病的患者，CCB聯(lián)合β受體阻滯劑則展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，CCB的擴血管和輕度增快心率作用，恰好可抵消β受體阻滯劑的縮血管和減慢心率效應，二者聯(lián)合既可平穩(wěn)控制24小時血壓，又能改善心肌缺血、減少心絞痛發(fā)作。

若兩藥聯(lián)合仍不能達到目標血壓，可在原有小劑量基礎上加量，也可加用第三種甚至第四種藥物。三藥聯(lián)合方案中，CCB+ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑最為常用；對于難治性高血壓患者，可在此基礎上加用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、α受體阻滯劑或可樂定等第四種藥物。

鄭曦教授尤其強調(diào)了特殊人群的用藥考量：老年高血壓患者應小劑量起始、逐步加量，避免血壓下降過快導致體位性低血壓和跌倒；合并冠心病的患者則優(yōu)先選擇CCB聯(lián)合β受體阻滯劑。治療開始后，團隊會在2至4周內(nèi)安排首次隨訪，依據(jù)血壓控制情況和不良反應及時調(diào)整方案，確保每一位患者都能找到最適合自己的個體化治療組合。

▌靶器官保護：長效CCB提供降壓與血管保護雙重獲益

面對初診時已出現(xiàn)靶器官損害的高血壓患者，治療策略必須兼顧降壓達標與靶器官保護。常靜教授明確指出，對于合并靶器官損害的高血壓患者，在可耐受的條件下，應將血壓降至＜130/80 mmHg[5]，以期最大程度減少心腦血管事件。在藥物選擇上，可優(yōu)先考慮CCB，此類藥物可顯著改善動脈彈性，降低頸動脈內(nèi)膜中層厚度，延緩冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病進展，具有明確的靶器官保護作用[5]。

以硝苯地平控釋片為代表的長效CCB制劑，通過獨特的控釋工藝實現(xiàn)了24小時平穩(wěn)降壓，無論是早晨還是夜間服藥，均可顯著降低全天血壓，有效規(guī)避短效制劑帶來的血壓劇烈波動[6-7]。值得關注的是，大型臨床研究ACTION的結果顯示[8]，與對照組相比，硝苯地平控釋片能夠顯著降低高血壓合并冠心病患者新發(fā)心力衰竭風險達38%，降低致殘性卒中風險33%，任何卒中或短暫性腦缺血發(fā)作風險降低28%，頑固性心絞痛風險降低23%。這些數(shù)據(jù)有力印證了長效CCB在強效降壓的同時，能夠為高?；颊咛峁┐_切的靶器官保護，實現(xiàn)雙重獲益。常靜教授補充道，臨床上當然還有ACEI、ARB、沙庫巴曲纈沙坦以及腎動脈交感神經(jīng)消融術等多種手段可供選擇，但無論如何，生活方式改善始終占據(jù)半壁江山,低鹽低脂低糖飲食、控制體重、規(guī)律運動、戒煙限酒等，是高血壓防控的基石。

結語

從動態(tài)血壓監(jiān)測設備的城鄉(xiāng)共享到初診評估的地域化定制，從初始聯(lián)合治療的適時啟動到長效CCB的雙重保護，鄭曦教授與常靜教授的實踐表明：西部基層高血壓防控的關鍵在于以規(guī)范化評估筑牢根基，以聯(lián)合治療和靶器官保護驅動優(yōu)化，同時結合地域特色量身施策。我們呼吁每一位居民主動測量血壓、科學認知危害，更期待防治理念與優(yōu)質資源能進一步穿透城鄉(xiāng)壁壘，讓“攜手同行，控制血壓”的目標照亮西部的每一個角落。

專家簡介

常靜

重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

• 博士、主任醫(yī)師、教授、碩士生導師

• 獲WHO獎學金在瑞典卡洛林斯卡大學干細胞研究中心學習1年多；參加美國杜克大學臨床研究培訓班

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會高血壓學組副組長，重慶市醫(yī)學會心血管病分會高血壓學組副組長，中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會常務委員，中華醫(yī)學會心血管急重癥學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專委會老年心血管急重癥學組委員等。

• 近年來致力于繼發(fā)性高血壓的介入診治的研究，帶領團隊開展雙側腎上腺靜脈取血、腎上腺動脈栓塞、腎動脈支架植入、腎動脈交感消融等高血壓介入診療新技術。

專家簡介

鄭曦

副主任醫(yī)師心內(nèi)科副主任

• 南川區(qū)人民醫(yī)院未來名醫(yī)人選，重慶市醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會心血管代謝學組、冠狀動脈功能學、罕見病學組委員。

• 發(fā)表學術論文 10 余篇，其中 SCI 一篇，中文核心期刊2篇，參與及主持重慶市及區(qū)級科研課題各1項。

• “重慶市應急技術標兵”、“南川區(qū)青力量”、“南川區(qū)人民醫(yī)院優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“南川區(qū)優(yōu)秀醫(yī)務工作者”等榮譽稱號。

參考文獻：

[1]彭春梅,黃曉波,饒莉,等. 西南地區(qū)住院高血壓患者臨床特征、治療與控制狀況及其影響因素[J]. 西部醫(yī)學,2019,31(3):378-382,387.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會,高血壓聯(lián)盟(中國),中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會,等. 中國高血壓防治指南(2024年修訂版)[J]. 中華高血壓雜志,2024,32(7):603-700.

[3]張丹薇,崔建蘭,吳超群,等. 我國西南地區(qū)年齡35～75歲成人高血壓知曉、治療和控制現(xiàn)狀[J]. 中華高血壓雜志,2019,27(3):235-241.

[4]國家心血管病中心國家基本公共衛(wèi)生服務項目基層高血壓管理辦公室，國家基層高血壓管理專家委員會. 國家基層高血壓防治管理指南 2025 版 [J]. 中華心血管病雜志，2025, 53 (9): 977-991.

[5]高血壓聯(lián)盟(中國),中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓病學分會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會臨床腎臟病學專業(yè)委員會,等. 高血壓患者靶器官動態(tài)評估與長程管理專家共識[J]. 中華高血壓雜志,2025,33(12):1111-1124.

[6]Grundy J S, Foster R T. The nifedipine gastrointestinal therapeutic system (GITS) Evaluation of pharmaceutical, pharmacokinetic and pharmacological properties[J]. Clinical pharmacokinetics, 1996, 30(1): 28-51.

[7]Zanchetti A. Trough: peak ratio of the blood pressure response to dihydropyridine calcium antagonists. Italian Nifedipine GITS Study Group[J]. Journal of hypertension. Supplement: Official Journal of the International Society of Hypertension, 1994, 12(8): S97-106.

[8]Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA et al Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet. 2004 Sep 4-10;364(9437):849-57

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