*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考

心功能急劇惡化，背后隱患何在？

整理：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

? +

編者按

“名心大偵探”是由蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院CCATV牽手醫(yī)學(xué)界，開(kāi)創(chuàng)病例解讀欄目，深挖心血管病學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“名院大查房”診治要點(diǎn)，精進(jìn)專(zhuān)培醫(yī)師臨床思維。

今天這則病例來(lái)自吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院。69歲男性患者因“突發(fā)心慌12小時(shí)”入院，心電圖提示急性高側(cè)壁心肌梗死，心臟超聲未見(jiàn)明顯異常，但5天內(nèi)心功能急劇惡化、出現(xiàn)心力衰竭，診療陷入困局。

是急性心梗進(jìn)展過(guò)快？還是急性心肌炎作祟？或是有隱匿病因推波助瀾？面對(duì)惡化的病情，醫(yī)生如何抽絲剝繭找到真相？接下來(lái)，我們通過(guò)這一病例，復(fù)盤(pán)老年急性心衰快速進(jìn)展的診療思路。

突發(fā)心慌入院，初期檢查看似“可控”

患者男性，69歲，因“突發(fā)心慌12小時(shí)”于2024年2月18日就診于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，既往多種基礎(chǔ)病，增加了病情評(píng)估難度。

患者靜息時(shí)突發(fā)心慌，心率達(dá)160次/分，口服“速效救心丸”后心率下降，急診心電圖提示“急性高側(cè)壁心肌梗死”，遂收住入院完善檢查。

發(fā)病以來(lái)患者神志清、精神可，無(wú)頭暈、胸痛、呼吸困難等不適，食納、二便正常，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等感染表現(xiàn)。

患者否認(rèn)高血壓，有4個(gè)月糖尿病史（未規(guī)律降糖，控制不詳）、5個(gè)月腦梗死史，長(zhǎng)期口服阿司匹林100mg/日、匹伐他汀10mg/日，預(yù)防血栓及調(diào)脂。

另有6個(gè)月特應(yīng)性皮炎病史（中藥治療后緩解，無(wú)急性發(fā)作）、右側(cè)腎結(jié)石手術(shù)史20余年（恢復(fù)可）；否認(rèn)過(guò)敏史、煙酒史及家族遺傳病、直系親屬猝死史。

初期輔助檢查：心肌損傷明確，心臟結(jié)構(gòu)暫正常

入院查體：體溫36.5℃，脈搏99次/min，呼吸12次/min，血壓108/60mmHg，生命體征平穩(wěn)；雙肺呼吸音粗，可聞少量濕啰音，提示輕度肺淤血，無(wú)明顯呼吸困難。

頭皮可見(jiàn)散在紅斑、鱗屑（特應(yīng)性皮炎遺留），心臟、腹部等其余查體無(wú)異常，未聞心臟雜音、無(wú)下肢水腫，初步判斷心臟結(jié)構(gòu)功能未嚴(yán)重受損。

入院后完善心肺功能五項(xiàng)、血常規(guī)、心電圖等檢查，呈現(xiàn)“矛盾性”：心肌損傷指標(biāo)升高，但心臟結(jié)構(gòu)暫未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

• 心肺功能五項(xiàng)：肌鈣蛋白升高，N 末端 B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）851.98pg/ml（正常0-500pg/ml），提示心肌損傷及早期心功能受損。

• 血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.00%（正常下限），紅細(xì)胞、血小板相關(guān)指標(biāo)基本正常，無(wú)明顯貧血，僅血小板比容略低。

• 其他檢查：凝血、肝腎功能、血脂、甲狀腺功能均正常，排除相關(guān)影響因素。

• 入院心電圖（2月18日）：I、avL導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高伴低電壓，符合急性高側(cè)壁心梗表現(xiàn)，無(wú)傳導(dǎo)阻滯、心律基本規(guī)整。

• 入院心臟彩超（2月18日）：左室舒末徑47mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）值61%（正常），舒張末期容積（EDV）101ml、收縮末期容積（ESV）39ml等指標(biāo)正常，組織多普勒成像（TDI）提示8 ，室間隔側(cè)e'速度<7cm/s。

• 超聲提示左室壁增厚、主動(dòng)脈瓣輕度反流、心包少量積液，無(wú)明顯心臟結(jié)構(gòu)功能障礙及室壁運(yùn)動(dòng)異常，與BNP升高、心電圖心梗提示形成對(duì)比。

其他輔助檢查：排除肺部及其他臟器異常

• 動(dòng)態(tài)心電圖（2月18日）：總心搏121414次，平均心率106bpm，提示竇性心動(dòng)過(guò)速、急性高側(cè)壁心梗，偶發(fā)室早、房早及短陣房速，心律失常較輕微。

• 肺CT：提示支氣管炎、雙肺散在炎變、局限性肺氣腫等，排除嚴(yán)重肺部感染、肺栓塞等誘發(fā)因素。

• 頭CT、全腹CT、雙下肢靜脈超聲均正常，排除腦部、腹部臟器及下肢血栓等疾病。

• 補(bǔ)充：患者家屬拒絕冠脈造影，無(wú)法明確冠脈狹窄情況，無(wú)法直接確診急性心梗的血管病變基礎(chǔ)。

病情急轉(zhuǎn)直下：5天內(nèi)心衰惡化，指標(biāo)飆升

入院初期患者病情平穩(wěn)，僅心肌損傷指標(biāo)升高、輕度肺淤血，但5天內(nèi)心功能急劇惡化，指標(biāo)飆升，出現(xiàn)明顯心臟結(jié)構(gòu)功能障礙，診療難度劇增。

NT-proBNP與肌鈣蛋白持續(xù)飆升

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示，NT-proBNP與肌鈣蛋白持續(xù)升高，提示心功能惡化、心肌損傷加重：

• 1.NT-proBNP：2月18日851.98pg/ml→19日8549.9pg/ml→20日14358.48pg/ml→21日28962.96pg/ml→后續(xù)>30000pg/ml，4天升高近35倍，心衰急劇加重。

• 2.肌鈣蛋白I：從2.07ng/ml升至5.80ng/ml，后波動(dòng)于4.17ng/ml、3.78ng/ml，持續(xù)升高，提示心肌損傷未控制。

心臟結(jié)構(gòu)與功能快速惡化

2月23日復(fù)查心臟彩超：EDV101ml、ESV71ml、SV30ml、CO2.3L/min，EF值較入院時(shí)61%顯著下降，心臟收縮功能?chē)?yán)重受損。

2月22日復(fù)查心電圖：提示完全性右束支阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯，與入院時(shí)無(wú)傳導(dǎo)阻滯相比，提示心肌損傷擴(kuò)大、累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，病情加重。

診療思辨：層層拆解，探尋心衰急進(jìn)的核心病因

患者以急性高側(cè)壁心梗表現(xiàn)入院，初期心臟結(jié)構(gòu)正常，但短期內(nèi)心衰快速進(jìn)展、BNP驟升，核心病因不明。臨床團(tuán)隊(duì)圍繞可能病因展開(kāi)討論，逐一排查。

討論一：首要懷疑——急性心肌梗死？

心電圖符合急性高側(cè)壁心梗，肌鈣蛋白、BNP升高與心梗致心功能惡化相符；有腦梗死病史，存在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)，冠脈可能狹窄。而家屬拒絕冠脈造影，缺乏心梗直接證據(jù)；初期心臟彩超無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常（心梗多有局部異常）；無(wú)明顯胸痛，僅心慌為主；病情進(jìn)展過(guò)快，超出常規(guī)心梗規(guī)律。因此，急性心梗為可疑病因，但證據(jù)不足、表現(xiàn)不典型，需進(jìn)一步排查。

討論二：高度警惕——急性心肌炎？

患者突發(fā)心慌、肌鈣蛋白升高提示急性心肌損傷；病情迅猛惡化，符合急性（爆發(fā)性）心肌炎特點(diǎn)；肺CT提示雙肺散在炎變，不排除病毒感染誘發(fā)。

但其無(wú)明確前驅(qū)感染史（病毒性心肌炎多有）；未完善病毒學(xué)檢查，無(wú)感染證據(jù)；初期血常規(guī)無(wú)病毒感染相關(guān)血象變化。因此，急性心肌炎為重要可疑病因，需完善病毒檢查進(jìn)一步證實(shí)，不可排除。

討論三：隱匿病因——系統(tǒng)性疾病累及心臟？

結(jié)合患者特應(yīng)性皮炎病史、長(zhǎng)期服匹伐他汀，需警惕系統(tǒng)性疾病或藥物副作用累及心臟，主要考慮兩點(diǎn)：

• 嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)心肌損傷：特應(yīng)性皮炎常伴嗜酸性粒細(xì)胞升高，可引發(fā)心肌炎致心功能惡化；患者入院時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞處于正常下限，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（不排除后期升高）。

• 藥物副作用：匹伐他汀罕見(jiàn)副作用可致嗜酸性粒細(xì)胞增多，誘發(fā)心肌損傷、心衰；長(zhǎng)期服阿司匹林也可能對(duì)心肌有潛在影響，需警惕。

后續(xù)完善動(dòng)態(tài)血常規(guī)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者嗜酸性粒細(xì)胞百分比及絕對(duì)值逐漸升高，達(dá)到中度增多（500-1500×10?/L）；心臟磁共振（CMR）提示心肌彌漫性炎癥、水腫，符合心肌炎表現(xiàn)，且排除冠脈嚴(yán)重狹窄（家屬后續(xù)同意行冠脈CT，未見(jiàn)明顯堵塞，排除典型急性心梗）；病毒全套檢查陰性，排除病毒性心肌炎；藥物濃度監(jiān)測(cè)未見(jiàn)匹伐他汀、阿司匹林過(guò)量，但結(jié)合患者特應(yīng)性皮炎病史及嗜酸性粒細(xì)胞升高，考慮特應(yīng)性皮炎誘發(fā)反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多，進(jìn)而引發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎，同時(shí)匹伐他汀的罕見(jiàn)副作用可能加重心肌損傷，最終導(dǎo)致心衰快速進(jìn)展。

患者最終診斷為：嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎、急性心力衰竭、急性高側(cè)壁心肌梗死（不典型表現(xiàn)）、2型糖尿病、陳舊性腦梗死、特應(yīng)性皮炎、右側(cè)腎結(jié)石術(shù)后。

精準(zhǔn)治療，患者病情好轉(zhuǎn)

針對(duì)最終診斷，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定了針對(duì)性治療方案，嚴(yán)格遵循《中國(guó)成人爆發(fā)性心肌炎診斷和治療指南》，核心圍繞“控制炎癥、改善心功能、去除誘因”展開(kāi)：

• 一是給予免疫調(diào)節(jié)治療，靜脈輸注糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白，抑制心肌炎癥反應(yīng)，快速降低嗜酸性粒細(xì)胞水平；

• 二是加強(qiáng)心功能支持治療，給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑改善心衰癥狀，營(yíng)養(yǎng)心肌藥物保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心肌重塑；

• 三是調(diào)整基礎(chǔ)用藥，暫時(shí)停用匹伐他汀，更換為其他調(diào)脂藥物，繼續(xù)規(guī)律服用阿司匹林預(yù)防血栓，同時(shí)規(guī)范使用降糖藥物，控制血糖水平；

• 四是對(duì)癥治療特應(yīng)性皮炎，避免病情反復(fù)誘發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞升高。

小結(jié)

該病例核心為老年多基礎(chǔ)病患者，初期檢查溫和，短期內(nèi)心衰急劇惡化。臨床診療中需警惕老年急性心衰的隱匿進(jìn)展，不可僅憑初期檢查判斷，鑒別病因時(shí)需兼顧常見(jiàn)疾病與特應(yīng)性皮炎、藥物副作用等隱匿因素，重視冠脈檢查及各項(xiàng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整方案，避免漏診誤診、延誤治療。

醫(yī)學(xué)界心血管領(lǐng)域交流群正式開(kāi)放！

加入我們吧！

責(zé)任編輯：銀子

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專(zhuān)業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。