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這些確診方法，你掌握了嗎？

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肺動脈栓塞簡稱肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其中，由血栓引起的肺栓塞稱為肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）[1]。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要特征。PE急性發(fā)作時，患者出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、面色蒼白、大汗等，且可有腦缺氧癥狀，如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷，是臨床危重急癥。

臨床實(shí)現(xiàn)急性PTE早期識別，有利于及時實(shí)現(xiàn)抗凝和溶栓治療，改善患者預(yù)后。學(xué)習(xí)之前，我們先來看一個病例~

病例導(dǎo)入[2]

患者，男性，52歲，因“右下肢腫痛20余天，呼吸困難10余天，加重伴胸痛3天”就診。入院前20余天患者無明顯誘因出現(xiàn)右下肢膝關(guān)節(jié)以下腫痛，直立時加重，局部皮膚青紫，右下肢較左下肢增粗約3cm。10天前出現(xiàn)呼吸困難，伴胸悶，無咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，未予重視。3天前呼吸困難加重，伴胸痛，于深吸氣或咳嗽時加重。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。有吸煙史，吸煙40年，每天40支，未戒煙。

體格檢查：體溫36.6℃，脈搏116次/min，呼吸20次/min，血壓125/76mmHg。神志清楚，表情痛苦，半坐位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無曲張。胸廓對稱，呼吸動度稍增強(qiáng)，雙肺叩診清音，聽診呼吸音稍粗，右肺底可聞及少許濕啰音。心界稍大，心率116次/min，心律齊，心音稍遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，P2>A2。右下肢膝關(guān)節(jié)以下非凹陷性水腫。

入院后查血常規(guī)：血紅蛋白115g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.67×109/L，血小板計(jì)數(shù)251×109/L。血?dú)夥治觯簆H 7.389，PaO2 66.5mmHg，PaCO2 37.9mmHg。凝血功能：纖維蛋白原4.96g/L，D-二聚體7.15mg/L。心肌標(biāo)志物：肌紅蛋白121.00ng/ml，肌酸激酶同工酶18.87ng/ml，肌鈣蛋白T 38.0ng/L、尿鈉素498pg/ml。心電圖：竇性心動過速，電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小Q波及T波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動圖提示右房、右室增大。

住院后檢查CTPA發(fā)現(xiàn)左右肺動脈多發(fā)充盈缺損（如圖1）。

圖1 CTPA檢查結(jié)果

STEP 1

可能性評估

急性PTE臨床表現(xiàn)多種多樣，均缺乏特異性，容易被忽視或誤診，其嚴(yán)重程度亦有很大差別，可根據(jù)臨床表現(xiàn)的特征先對患者進(jìn)行可能性評估。

表1 急性肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，體格檢查呼吸加快，右肺底部濕啰音，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2>A2），出現(xiàn)明顯的下肢腫痛，疑DVT形成。進(jìn)一步追問，患者有DVT病史。

表2 PTE臨床可能性評分表（簡化Wells評分和修訂版Geneva評分）

注：PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；修訂版Geneva評分三分類法：0～1分為低度可能，2～4分為中度可能，≥5分為高度可能

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評分（表2）進(jìn)行疑診的臨床評估，該患者簡化Wells評分和修訂版Geneva評分皆為高度可能。

下一步則進(jìn)行疑診相關(guān)檢查。

STEP 2

疑診相關(guān)檢查

1、D-二聚體：對急性PTE的診斷敏感度在92%～100%，若D-二聚體含量<500μg/L，可基本排除急性PTE。診斷特異性隨著年齡的升高而逐漸下降，需以年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值[>50歲患者為年齡（歲）×10μg/L]。

2、動脈血?dú)夥治觯?/strong>急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]增大。

3、血漿肌鈣蛋白：急性PTE并發(fā)右心功能不全（RVD）可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴(yán)重。

4、腦鈉肽（BNP）和N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：急性PTE患者右心室后負(fù)荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流動力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度，無明確心臟基礎(chǔ)疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考慮PTE可能。

5、心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常，較為常見的包括V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波改變和ST段異常。

6、胸部X線片：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺動脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征，患側(cè)橫膈抬高，少至中量胸腔積液征等。

7、超聲心動圖：在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似PTE中有診斷及排除診斷價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過重征象，包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動減低，室間隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低等，可作為危險分層的重要依據(jù)。

臨床可能性評估聯(lián)合疑診結(jié)果，若檢測未出現(xiàn)相關(guān)情況，則可基本排除；檢測出現(xiàn)相關(guān)情況/臨床評估高度可能的患者直接進(jìn)行確診檢查。根據(jù)患者入院檢查可知，患者D-二聚體＞500μg/L，超聲心動圖與心電圖均出現(xiàn)異常，后續(xù)進(jìn)行確診檢查。

STEP 3

確診相關(guān)檢查

1、CT肺動脈造影（CTPA）：確診PTE的首選檢查方法。

CTPA可直觀地顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無創(chuàng)、便捷。其征象為：

• 直接征象為肺動脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；

• 間接征象包括肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。

患者CTPA顯像如上，確診肺栓塞。

2、核素肺通氣/血流（V/Q）顯像：是PTE重要的診斷方法，V/Q顯像可優(yōu)先應(yīng)用于臨床可能性低的門診患者、年輕患者（尤其是女性患者）、妊娠、對造影劑過敏、嚴(yán)重的腎功能不全等。

典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使V/Q顯像在結(jié)果判定上較為復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀。其顯像為：

• V/Q平面顯像為：高度可能：2個或2個以上肺段通氣/灌注不匹配；正常；非診斷性異常：非肺段性灌注缺損或<2個肺段范圍的通氣/灌注不匹配。

• V/Q斷層顯像（SPECT）為：發(fā)現(xiàn)1個或1個以上肺段V/Q不匹配即為陽性；SPECT檢查很少出現(xiàn)非診斷性異常；如果SPECT陰性可基本除外肺栓塞。

3、磁共振肺動脈造影（MRPA）：腎功能嚴(yán)重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者可考慮選擇MRPA。

MRPA可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE，但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。

4、肺動脈造影：選擇性肺動脈造影為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

但作為一種有創(chuàng)性檢查，隨著CTPA的發(fā)展和完善，肺動脈造影已經(jīng)很少用于急性PTE的臨床檢查。其征象為：

• 直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；

• 間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象，則不能診斷PTE。

對于疑診PTE的患者，推薦根據(jù)是否合并血流動力學(xué)障礙采取不同的診斷策略。

圖2 高危肺血栓栓塞癥診斷流程（注：CTPA：CT肺動脈造影）

圖3 非高危肺血栓栓塞癥診斷流程

STEP 4

風(fēng)險等級-嚴(yán)重性評估

國內(nèi)指南指出[1]，PTE危險分層主要基于患者血流動力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物及右心室功能等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PTE為高危；血流動力學(xué)穩(wěn)定的PTE，可根據(jù)是否合并右心功能不全（RVD）和心臟生物學(xué)標(biāo)志物異常將PTE患者分為中危和低危。

表3 PTE危險分層

注：RVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動圖或CT提示RVD，超聲檢查符合下述表現(xiàn)：（1）右心室擴(kuò)張（右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9）；（2）右心室游離壁運(yùn)動幅度減低；（3）三尖瓣反流速度增快；（4）三尖瓣環(huán)收縮期位移減低（<17mm）。CTPA檢查符合以下條件：四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴(kuò)張（右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9）。

ESC指南推薦[2]將PTE嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）或其簡化版本（sPESI）作為劃分中危和低危的標(biāo)準(zhǔn)。

sPESI評分：由年齡>80歲、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收縮壓<100mmHg、動脈血氧飽和度<90%等6項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成。每項(xiàng)賦值1分，sPESI≥1分者30d全因死亡率明顯升高。sPESI≥1分歸為中危，sPESI＝0分歸為低危，若sPESI＝0分但伴有RVD和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高，則歸為中危。此分型標(biāo)準(zhǔn)主要用于評估患者的預(yù)后，決定患者是否早期出院，臨床可參考應(yīng)用。

臨床確診后還需對患者病情追因，尋找相關(guān)危險因素，根據(jù)風(fēng)險-效益評估，制定有效治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會, 全國肺栓塞與肺血管病防治協(xié)作組. 肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南 [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98 （14）：1060-1087.

[2]王辰，高占成.內(nèi)科學(xué)·呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)分冊（第2版）.[M]人民衛(wèi)生出版社.2022.

[3]KonstantinidesSV, TorbickiA, AgnelliG, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J, 2014, 35（43）：3033-3069, 3069a-3069k.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

責(zé)任編輯：江波

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