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試驗出現(xiàn)假陽性or假陰性怎么辦？

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日前，《支氣管激發(fā)試驗臨床應(yīng)用中國專家共識（2024版）》發(fā)布，針對支氣管激發(fā)試驗的臨床應(yīng)用以及出現(xiàn)假陰性和假陽性的應(yīng)對策略進(jìn)行說明，本文將對此進(jìn)行整理，以供臨床參考。

Q1

什么是支氣管激發(fā)試驗？

支氣管激發(fā)試驗臨床檢測氣道高反應(yīng)性（AHR）最常用的臨床檢查，尤其是診斷FEV1≥70%預(yù)計值的哮喘和不典型哮喘的重要方法，可用于慢性咳嗽或長期胸悶患者的病因篩查與其他慢性氣道疾病的鑒別診斷。

支氣管激發(fā)試驗通過吸入非特異性刺激物或抗原來誘發(fā)氣道平滑肌收縮及氣道炎癥反應(yīng)，通過刺激前后肺通氣功能指標(biāo)的改變判定氣道收縮程度，對AHR做出定性或定量判斷。

表1 支氣管激發(fā)試驗分類

Q2

支氣管激發(fā)試驗?zāi)念惾巳翰荒茏觯?/strong>

絕對禁忌證：

（1）曾有過致死性哮喘發(fā)作，或近3個月內(nèi)曾因哮喘發(fā)作需機(jī)械通氣治療者；

（2）對吸入的激發(fā)劑或?qū)ζ渌麛M副交感神經(jīng)藥物有明確的超敏反應(yīng)；

（3）基線肺通氣功能嚴(yán)重?fù)p害（FEV1占預(yù)計值百分比<60%，或成人FEV1<1L）；

（4）不能解釋的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；

（5）未控制的高血壓［收縮壓>200mmHg或舒張壓>100mmHg］；

（6）3個月內(nèi)急性心肌梗死病史；

（7）3個月內(nèi)腦卒中；

（8）主動脈或大腦動脈瘤；

（9）嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，如肺栓塞；

（10）近期進(jìn)行過胸部手術(shù)或有胸部外傷；

（11）近期接受過眼部手術(shù)或存在任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高因素；

（12）有其他不適宜用力通氣肺功能檢查的禁忌證如甲狀腺功能亢進(jìn)。

相對禁忌證：

（1）原則上基線肺功能呈中度以上損害（FEV1占預(yù)計值百分比<70%）的患者不建議接受支氣管激發(fā)試驗，可以用支氣管舒張試驗代替，但如果臨床診斷確實需要，嚴(yán)格觀察并做好充足的準(zhǔn)備，則FEV1占預(yù)計值60%~69%的患者仍可考慮行支氣管激發(fā)試驗；

（2）肺通氣功能檢查已誘發(fā)氣道痙攣發(fā)生，在未吸入激發(fā)劑的狀態(tài)下FEV1已下降≥20%；

（3）基礎(chǔ)肺功能檢查配合不佳，不符合質(zhì)量控制要求；

（4）妊娠、哺乳期婦女。

不主張在近期（4周以內(nèi)）呼吸道感染的患者中做支氣管激發(fā)試驗，呼吸道感染后 4~8 周內(nèi)支氣管激發(fā)試驗假陽性率增加，結(jié)果解讀需謹(jǐn)慎。 同時，不主張正在 使用膽堿酶抑制劑（治療重癥肌無力）的患者行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗。

Q3

支氣管激發(fā)試驗臨床試用范圍有哪些（以吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗為主）？

1

典型的哮喘診斷

在疑似哮喘患者中，若FEV1占預(yù)計值百分比≥70%時，可進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗（強(qiáng)推薦）。采用支氣管激發(fā)試驗輔助診斷時，對于未使用糖皮質(zhì)激素的患者，當(dāng)基線FEV1值下降20%時激發(fā)藥物的濃度（PC20-FEV1）<8mg/ml支持哮喘的診斷。接受常規(guī)吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的患者PC 20<16mg/ml支持哮喘的診斷。

對于直接激發(fā)試驗仍為陰性的患者，可考慮使用甘露醇或運動等間接激發(fā)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為甘露醇當(dāng)基線FEV1值下降15%時激發(fā)藥物的累積劑量（PD15-FEV1）<635mg或運動后FEV1下降>10%。

2

咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷

肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是診斷CVA和嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎并與其他病因相鑒別的核心依據(jù)，因此應(yīng)作為慢性咳嗽的一線檢查（強(qiáng)推薦）。CVA診斷根據(jù)慢性咳嗽病史、支氣管激發(fā)試驗和抗哮喘治療有效綜合分析作出，標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；

（2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性，或PEF平均每日晝夜變異率>10%；

（3）抗哮喘治療有效。

3

胸悶變異性哮喘（CTVA）的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

（1）胸悶持續(xù)或反復(fù)發(fā)作≥8周，且以胸悶為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無喘息、氣促等典型哮喘的癥狀；

（2）胸悶發(fā)作時肺部聽診無哮鳴音；

（3）支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性、4周抗炎治療有效、呼氣峰值流量（PEF）平均每日晝夜變異率（連續(xù)7d）>10%或PEF周變異率>20%中，應(yīng)至少符合1項；

（4）抗哮喘治療有效；

（5）排除心血管、消化、神經(jīng)精神等其他疾病引起的胸悶。

對于以胸悶為唯一或主要癥狀的患者，進(jìn)行乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗前應(yīng)先進(jìn)行D-二聚體檢測和心電圖檢查（強(qiáng)推薦），必要時需行心肌酶譜、胸部影像學(xué)、CT肺動脈造影、冠狀動脈造影等檢查，與可能引起胸悶的相關(guān)疾病，例如冠狀動脈性心臟病、胃食管反流、焦慮癥、肺栓塞等相鑒別。

4

其他

AHR可能作為變應(yīng)性鼻炎進(jìn)展為哮喘的預(yù)測因子，臨床可通過支氣管激發(fā)試驗篩查出這部分患者，并積極給予相應(yīng)干預(yù)以預(yù)防哮喘發(fā)生。

AHR被視為哮喘嚴(yán)重程度和疾病控制相關(guān)的指征，較高的PC20或PD20表明AHR的程度較低。 氣道高反應(yīng)的改善較癥狀明顯滯后。 抗炎治療后AHR下降或者恢復(fù)正常，為哮喘治療有效，而且為哮喘控制遠(yuǎn)期目標(biāo)，可使用支氣管激發(fā)試驗協(xié)助評估哮喘治療效果。

不同部位的手術(shù)具有不同程度的誘發(fā)支氣管痙攣的風(fēng)險，從高到低依次為腦部、胸部、上腹部、下腹部及其他部位手術(shù)。 因此，圍手術(shù)期氣道管理指南和專家共識強(qiáng)調(diào)了術(shù)前氣道反應(yīng)性評估的重要性，其中包括支氣管激發(fā)試驗。

Q4

乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗具體如何操作？

臨床常用的5種乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗方法包括定量霧化吸入法（APS法）、2min潮氣吸入法（Cockcroft測定法）、手捏式霧化吸入法（Yan測定法）、5次呼吸法（Chai五次吸入測定法）和強(qiáng)迫振蕩法（Astograph法）。 前4項檢測方法均以FEV1為評價參數(shù)，而Astograph法常以最小誘發(fā)累積劑量（Dmin值）來評估氣道反應(yīng)性程度。目前以APS法為主流。

基本流程：

1、吸入激發(fā)劑準(zhǔn)備；

2、受試者準(zhǔn)備；

3、受試者檢測基線肺功能；

4、吸入生理鹽水重復(fù)檢測肺功能；

5、吸入激發(fā)劑；

6、吸入后重復(fù)檢測肺功能直至FEV1較基線下降20%或出現(xiàn)明顯不適，或吸入最高濃度（劑量）FEV1下降未達(dá)到20%終止激發(fā)；

7、最后受試者吸入支氣管舒張劑；

Q5

支氣管激發(fā)試驗的結(jié)果如何判讀？

APS法、Cockcroft測定法、Yan測定法、Chai五次吸入測定法：

FEV1、PEF較基線下降≥20%或比氣道傳導(dǎo)率（sGaw）下降≥35%可判斷為支氣管激發(fā)試驗陽性。對于陽性患者，需要進(jìn)一步計算累積激發(fā)劑量（PD）或激發(fā)濃度（PC），用于定量判斷氣道反應(yīng)性。

若FEV1相比于基線值下降15%~20%，可判斷結(jié)果為可疑陽性。

如果吸入最大劑量或最高濃度激發(fā)劑后，以上指標(biāo)仍未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則為氣道反應(yīng)性正常，支氣管激發(fā)試驗陰性。

Astograph法：

以吸入不同激發(fā)濃度/劑量乙酰甲膽堿后即出現(xiàn)氣道阻力（Rrs）上升至基線阻力的2倍，可判斷為支氣管激發(fā)試驗陽性，但此方法容易導(dǎo)致假陽性；

臨床上，若Rrs未升高至基線阻力的2倍，但升高50%以上，使用支氣管舒張藥物后阻力下降，則判斷為支氣管激發(fā)試驗可疑陽性。

Q6

支氣管激發(fā)試驗的質(zhì)量控制體現(xiàn)在哪里，假陰性or假陽性如何排除？

乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗中的質(zhì)量控制包括藥物洗脫、乙酰甲膽堿配制和儲存、受試者準(zhǔn)備和數(shù)據(jù)檢查等流程的把控。

試驗結(jié)果易受到多種可能因素影響，無論支氣管激發(fā)試驗結(jié)果是陰性或陽性，均應(yīng)排除藥物、季節(jié)、氣候及晝夜變化、呼吸道感染等影響氣道反應(yīng)性的因素，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、基線肺功能、FeNO、誘導(dǎo)痰等相關(guān)檢查結(jié)果綜合判斷其臨床意義（強(qiáng)推薦）。

吸入最高劑量/濃度，F(xiàn)EV1較基線值水平下降10%~19%，若患者伴有明顯的喘息癥狀或者雙肺聞及哮鳴音，也可判斷結(jié)果為陽性。若FEV1較基線值下降15%~19%，無氣促喘息發(fā)作，PD 20在1.076~2.500mg（相當(dāng)于5.5~12.8 μmol）時，可于2~3周后復(fù)查，或者診斷性治療1個月后復(fù)查肺功能明確是否達(dá)到陽性。

參考文獻(xiàn)：

[1]. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管激發(fā)試驗臨床應(yīng)用中國專家共識（2024版）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2024,104(22)：2031-2040.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

責(zé)任編輯：江波

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