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在老年患者中出現(xiàn)相對較少，一般多由于其并發(fā)癥入院

撰稿 | 南海以南

心力衰竭是各種原因?qū)е滦呐K疾病發(fā)展的終末階段，臨床導(dǎo)致心力衰竭的常見病包括：冠心病、高血壓、心律失常、心肌病、內(nèi)分泌功能紊亂等。

最近接觸了這樣一位心力衰竭的患者，其病因較為少見，一起來看看吧~

病例摘要

患者女，62歲，主因活動后氣短7年，加重3天入院。

既往高脂血癥、慢性腎功能不全2期3年，未規(guī)律服用藥物；2型糖尿病病史3個(gè)月，目前規(guī)律應(yīng)用“二甲雙胍”降糖，自訴血糖控制可；否認(rèn)高血壓病慢性病史。

患者7年余前活動后出現(xiàn)氣短，休息后可緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖：竇性心動過速，T波異常；心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF25%），考慮“冠心病”，給予抗血小板、利尿、抗凝等藥物治療病情好轉(zhuǎn)出院。

此后上述癥狀間斷發(fā)作，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查冠脈造影：冠狀動脈瘺，前降支肺動脈瘺，冠脈未見明顯狹窄，考慮“心力衰竭”，給予利尿、強(qiáng)心等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，末次出院診斷：1.心力衰竭，心功能III級；2.冠狀動脈瘺。

院外規(guī)律藥物治療，癥狀控制可。幾天前受涼后氣短再發(fā)加重，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予治療后病情未見改善，為求進(jìn)一步診治來診。

查體：呼吸17次/分，血壓106/67mmHg。神志清楚，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率92次/分，律不齊，可聞及早搏，心音低鈍，A2＞P2，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體未見明顯異常，雙下肢輕度水腫。

接診后立即完善相關(guān)檢查，結(jié)果回報(bào)：

血?dú)夥治鋈?xiàng)：pH值：7.44；二氧化碳分壓：20.5mmHg；氧分壓：80.90mmHg；實(shí)際碳酸鹽：13.70mmoI/L；全血剩余減-8.44mmoI/L；乳酸：5.70mmoI/L（代謝性酸中毒、高乳酸血癥）；N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞9000pg/mL。

急診全項(xiàng)：鉀：5.8mmol/L；肌酐：153μmmoI/L；腎小球?yàn)V過率：88mL/min；C-反應(yīng)蛋白：80.28mg/L。

凝血五項(xiàng)：原時(shí)間：21.8秒；原時(shí)間活動度：33.6%；活化部分凝血活酶時(shí)間：37.9秒；D二聚體定量：9.78mg/L。

肌鈣蛋白、血常規(guī)未見異常。

心電圖：竇性心律，I、avL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；胸片：兩肺紋理增多，心影明顯增大；

心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)（EF）14%，主肺動脈及左、右肺動脈擴(kuò)張，左心擴(kuò)張，室壁運(yùn)動彌漫減低，左室收縮功能減低，主動脈瓣鈣化伴少量反流，二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量反流。下肢靜脈超聲未見明顯異常。

分析病情：患者老年女性，既往反復(fù)多次因氣短住院，結(jié)合癥狀及輔助檢查考慮此次誘因肺部感染可能性大。

目前心功能極差，心臟超聲示射血分?jǐn)?shù)14%，處于急性心力衰竭失代償期，應(yīng)用利尿效果整體欠佳，隨時(shí)可能出現(xiàn)心衰惡化加重、惡性心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，給予下病危、心電監(jiān)護(hù)、吸氧。

調(diào)整利尿方案聯(lián)合利尿，改善心室重構(gòu)，強(qiáng)心，他唑巴坦鈉抗感染，氨溴索化痰，依諾肝素抗凝，糾酸降鉀，穩(wěn)定細(xì)胞膜等藥物治療，觀察患者病情變化。

經(jīng)治療，尿量較前明顯增加，保持出入量負(fù)平衡5天后，患者夜間可平臥，未訴氣短不適，病情相對平穩(wěn)后再次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，心功能較前好轉(zhuǎn)（EF33%），炎癥指標(biāo)下降，肺滲出較前明顯減少。

為評估患者心肌供血情況，完善靜態(tài)心肌門控顯像：左心室增大,靜息態(tài)左室前壁、心尖（左前降支供血區(qū)）、后壁（右冠狀動脈供血區(qū)）心肌血流灌注減低；左室收縮功能減低，靜態(tài)LVEF：19%?？紤]患者心衰原因與冠狀動脈瘺（前降支肺動脈）有關(guān)。

外科對“痿”的理解通常是指出現(xiàn)異常管道存在2個(gè)或2個(gè)以上開口，那么這種情況出現(xiàn)在心臟冠狀動脈會發(fā)生什么呢？

冠狀血管 之間或者血管與心腔之間出現(xiàn)異常連接，未氧合的血液進(jìn)行直接供給，導(dǎo)致心臟 缺氧，出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、胸悶、氣短等，臨床關(guān)于該疾病的了解相對較少，多見于先天性畸形，發(fā)病率相對較低，嚴(yán)重時(shí)亦可造成血流動力學(xué)異常，循環(huán)功能衰竭，需要廣為重視。

臨床癥狀及體征

多數(shù)患者可無任何臨床表現(xiàn)，當(dāng)瘺管分流量較大時(shí)，根據(jù)瘺管的不同位置可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)及體征。

一般當(dāng)肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量大于1.5時(shí)，常出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難，甚至水腫、咯血等不同程度的心力衰竭的表現(xiàn)。

此外，流出瘺管外的血液導(dǎo)致冠狀動脈供血量減少產(chǎn)生“冠狀動脈竊血現(xiàn)象”，引起缺血性心絞痛等。

查體時(shí)可根據(jù)冠狀動脈瘺入心臟的部位產(chǎn)生不同程度的雜音，初步判斷瘺口位置。

診斷

基于目前醫(yī)療的整體水平，聯(lián)合癥狀、體征、輔助檢查，對冠狀動脈瘺的診斷相對較容易，接診后對患者進(jìn)行初步評測，從大局觀考慮，應(yīng)聯(lián)想到冠狀動脈瘺的可能。

當(dāng)完善基本檢查后仍不能確診時(shí)，此時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)冠狀動脈造影的重要性，可見特征性迂曲或瘤樣擴(kuò)張，此外其對排他性診斷有重要意義。

治療

冠狀動脈瘺多見于先天畸形，部分患者可無任何臨床表現(xiàn)，針對該類患者是否進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)目前仍沒有統(tǒng)一共識。

但就疾病發(fā)展而言，嚴(yán)重程度逐年升高，并發(fā)癥顯著，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)早期對其進(jìn)行外科干預(yù)治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、心梗、感染性心內(nèi)膜炎、惡性心律失常、猝死等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。

如果患者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成相應(yīng)并發(fā)癥產(chǎn)生，應(yīng)對不同臨床變現(xiàn)及體征進(jìn)行個(gè)體化治療，聯(lián)合抗凝、利尿、降脂、延緩心肌重構(gòu)、對癥支持等，視情況決定是否可輔以外科治療。

預(yù)后

早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)行診治，預(yù)后較好。 延誤治療時(shí)機(jī)，產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

小結(jié)

老年患者冠狀動脈瘺的出現(xiàn)相對較少，一般多由于其并發(fā)癥入院，追根究底，探索病因，應(yīng)聯(lián)想到該病的可能。

需要引起臨床醫(yī)生的足夠重視，早期對其進(jìn)行診治，延緩疾病發(fā)展。本文就該合并情況進(jìn)行簡單闡述，希望大家對其有一個(gè)更好的認(rèn)識。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈健,趙仙先.冠狀動脈瘺診治進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2017,38(01):25-28.DOI:10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2017.01.007.

[2]王曉泳,周成斌.先天性冠狀動脈瘺的治療現(xiàn)狀[J].嶺南心血管病雜志,2019,25(05):592-594.

[3]劉剛,劉志剛,于艾嘉,路萬里.先天性冠狀動脈瘺外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2020,27(12):1500-1502.

本文轉(zhuǎn)載自：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：肖瀟

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