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跟隨病例，邊學(xué)邊記

撰文丨張?jiān)剖?天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院 心內(nèi)科

病例簡(jiǎn)介

患者，男性，29歲。主訴“血壓升高伴頭暈頭痛1年，加重3月”。

現(xiàn)病史：

患者1年前出現(xiàn)頭暈、頭脹及頭部搏動(dòng)樣疼痛，自覺困倦，伴惡心，無胸悶氣短，于診所測(cè)血壓升高，未規(guī)律診治。

入院前3月患者出現(xiàn)左側(cè)頭部劇烈疼痛，持續(xù)約1小時(shí)，自服止痛藥緩解后于他院查頭CT示：顱內(nèi)少量出血，血壓200/100mmHg，保守治療出院后堅(jiān)持服用硝苯地平控釋片30mg qd，血壓控制在140/90mmHg左右，此次為進(jìn)一步診治入院。自發(fā)病以來精神食欲正常、睡眠打鼾嚴(yán)重，二便如常。

既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病及傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)過敏史。

個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史，長(zhǎng)期飲酒史1年，目前戒酒3月，24歲結(jié)婚，有1女，配偶及女體健。

家族史：父親患高血壓，否認(rèn)家族遺傳病史。

查體：T 36.4℃，P 93次/分，R 20次/分，BP 135/65mmHg，神志清楚，查體合作，全身皮膚無皮疹及出血點(diǎn)。胸廓正常，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及干濕性啰音，右側(cè)較多。心音可、律齊，HR 93次/分。腹軟，無腹壁靜脈曲張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音（-），全腹軟，無壓痛，未捫及包塊，脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：超聲心動(dòng)（UCG）：LA 38mm，LV 55mm，RA 39mm，RV 33mm，IVS 12mm，LVPW 12mm，EF 64%；左房增大，左室對(duì)稱性增厚，二尖瓣、三尖瓣反流（輕度）。

圖1：竇性心律，心室率57次/分，大致正常心電圖

圖2：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

圖3：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)

腹部B超：肝膽胰脾腎未見異常。

頸部動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈中段、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈起始段內(nèi)中膜略增厚（符合動(dòng)脈粥樣硬化改變，血流通暢）。

院內(nèi)化驗(yàn)：血常規(guī)： 白細(xì)胞（ WBC） 5.62×10 9 /L，紅細(xì)胞（RBC） 5.11 ×10 12 /L，血紅蛋白（HB）155g/L，血小板（PLT） 278×10 9 /L，中性粒細(xì)胞（N）49.7% ；電解質(zhì)血鉀 2.8mmol/L↓其余未見異常。

診治經(jīng)過

該患者有高血壓、低血鉀等明顯特征，完善了一些化驗(yàn)，未見特殊異常。首先需要考慮原發(fā)性醛固酮增多癥可能。

入院后診斷為：1、高血壓原因待查：原發(fā)性高血壓？原發(fā)性醛固酮增多癥？；2、陳舊性腦出血 ；3、低鉀血癥。

那么，高血壓伴低血鉀常見原因有哪些？應(yīng)該怎么查？

表1：高血壓伴低血鉀鑒別診斷

圖4：原發(fā)性醛固酮增多癥檢查流程

為進(jìn)一步明確原因，完善相關(guān)檢查：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）：臥位：ALD 醛固酮19.9ng/dL，DRC 腎素 <0.5uIU/ml；立位：ALD 醛固酮 21.4ng/dL，DRC 腎素1.3uIU/ml，比值：16.46；血 ACTH 39.50pg/mL，Cor 皮質(zhì)醇 26.20μg/dL↑；尿Cor 皮質(zhì)醇 54.60μg/24h；尿鉀 42.8mmol/24h，尿VMA 21.6151、13.4124umol/24h。

原發(fā)性醛固酮初篩試驗(yàn)陽性，方向指向原發(fā)性醛固酮增多癥。立即完善卡托普利試驗(yàn)。

表2

該患者卡托普利試驗(yàn)陽性，原發(fā)性醛固酮增多癥確診。進(jìn)一步完善腎動(dòng)脈CTA和腎上腺CT檢查。

圖5：腎動(dòng)脈CTA未見腎動(dòng)脈狹窄

圖6：腎上腺增強(qiáng)CT 可見左側(cè)腎上腺9.4mm*9.1mm類圓形結(jié)節(jié)

表3：腎上腺靜脈采血（AVS）

A：血醛固酮；F：血皮質(zhì)醇；A/F：血皮質(zhì)醇校正的醛固酮

最終治療方案：硝苯地平控釋片 30mg Qd ；螺內(nèi)酯片20mg Bid，于泌尿外科行手術(shù)治療。

術(shù)前血壓140/80mmHg，血鉀 3.8mmol/L ，術(shù)后血壓130/70mmHg 。

圖7：術(shù)后病檢：左側(cè)腎上腺腺瘤

最后診斷：1、繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性醛固酮增多癥，腎上腺腺瘤（左側(cè)）；2、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；3、陳舊性腦出血。

病例討論

原醛癥（PA）是一組因醛固酮分泌過多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病，1955年由Jerome W Conn首次報(bào)道。原醛癥占所有高血壓的 0.05%-20%（10%），發(fā)病高峰在 30-50 歲，女性稍多。其特征：高血壓、伴隨或不伴隨低血鉀、醛固酮↑、腎素↓。目前報(bào)道顯示占到所有高血壓的5%-10%，在難治性高血壓甚至可達(dá)20%。

1、那么哪些人需要進(jìn)行原醛的篩查？

表4：高血壓患者需要篩查原醛的原因

2、為什么要應(yīng)用ARR（醛固酮/腎素）？

表5

篩查前應(yīng)盡量糾正低鉀血癥，并維持正常鈉鹽飲食。原因是低鉀會(huì)抑制醛固酮水平、低鈉飲食會(huì)升高腎素水平。停用影響RAAS的藥物至少2周，如ACEI、ARB、β受體阻滯劑、二氫吡啶類CCB和利尿劑；停用螺內(nèi)酯、依普利酮、甘草類藥物等至少4周；可換用非二氫吡啶類降壓藥（如地爾硫卓或特拉唑嗪）。

圖8：ARR影響因素 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)2020版

3、原發(fā)性醛固酮增多癥：確診試驗(yàn)

所有醛固酮/腎素（ARR）陽性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇。

需要注意的是原醛的診斷不依賴高醛固酮血癥、不依賴CT等影像學(xué)結(jié)果、不依賴于是否合并低鉀血癥，ARR僅是初篩試驗(yàn)，不是確診，應(yīng)盡可能完成確診試驗(yàn)。

圖10：原發(fā)性醛固酮增多癥的四種確診試驗(yàn)（原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)2020版）

5、原醛癥的治療

共識(shí) 提到，原醛癥的治療，主要有手術(shù)治療和藥物治療：

（1）手術(shù)治療：確診醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者推薦行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)。

（2）藥物治療：特醛癥首選藥物治療，螺內(nèi)酯作為一線用藥，依普利酮為二線藥物。在中重度腎功能不全時(shí)，即 CKD3 期及以上的患者，謹(jǐn)慎使用 ACEI 類藥物。GRA 選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案。對(duì)于不愿意手術(shù)或不適宜手術(shù)治療的患者，也推薦藥物治療。對(duì)于不適合手術(shù)的患者，建議使用小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合其他降壓藥物進(jìn)行血壓、血鉀控制。

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本文來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：肖瀟

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