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痛風(fēng)是一種肌肉骨骼疾病，其特征是急性關(guān)節(jié)炎急性反復(fù)發(fā)作，這是由于關(guān)節(jié)中尿酸鈉 （MSU） 晶體沉積造成的。它影響高達(dá)1%至2%的成年人，且痛風(fēng)患者往往容易伴發(fā)其他代謝性疾病，如糖尿病、高脂血癥、高血壓等[1]。

現(xiàn)階段對(duì)于痛風(fēng)/高尿酸血癥 （HUA） 的治療也基本定型，但在臨床中仍有許多細(xì)節(jié)問(wèn)題需要注意，筆者就這些細(xì)節(jié)，做一個(gè)小總結(jié)。

無(wú)論是否處于痛風(fēng)發(fā)作期，

都不建議補(bǔ)充維生素C

維生素C （Vc） 有抗氧化應(yīng)激、活化血管、抗炎等作用。臨床中不少人在痛風(fēng)急性期選擇Vc作為一種輔助治療，可減少關(guān)節(jié)腔的氧化應(yīng)激，緩解疼痛及降低血尿酸數(shù)值。

在美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì) （ACR） 的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （RCT） 中指出：服用Vc的痛風(fēng)患者血尿酸在臨床中的變化微不足道，且考慮長(zhǎng)期及大量使用Vc甚至可誘發(fā)HUA的出現(xiàn)；我國(guó)《痛風(fēng)診療規(guī)范 （2023年版） 》中也指出：無(wú)論是否處于疾病活動(dòng)期，都不建議常規(guī)補(bǔ)充Vc[2,3,4]。

急性期非甾體類藥物：局部貼or口服？

治療痛風(fēng)，常用的鎮(zhèn)痛藥物主要有三種：秋水仙堿、非甾體類抗炎藥 （NSAIDs） 、糖皮質(zhì)激素。我國(guó)建議秋水仙堿及NSAIDs作為一線選擇；若前兩者都存在有禁忌癥或無(wú)法使用時(shí)，方可選擇糖皮質(zhì)激素作為短期治療[2,3]。而ACR及香港風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（HKSR）均建議三者都為一線藥物選擇。

在《痛風(fēng)診療規(guī)范 （2023年版） 》建議NSAIDs使用的規(guī)格均為口服制劑：

▲截圖源自《痛風(fēng)診療規(guī)范（2023年版）》

而外用的NSAIDs具備：起效快，局部濃度高，系統(tǒng)暴露量少以及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，適合于肌肉骨骼系統(tǒng)及慢性疼痛的患者。其發(fā)生消化性潰瘍幾率較口服制劑低。

考慮到局部使用NSAIDs無(wú)法獲得口服制劑擁有的全身療效，故建議使用局部貼劑時(shí)，可考慮以下選擇：

1. 外用NSAIDs貼劑可作為局部短期治療，也可作為口服NSAIDs的初始治療方案；

2. 中、重度關(guān)節(jié)疼痛的患者，可選擇口服+局部制劑聯(lián)合使用，以達(dá)到效果最大化；

3. 當(dāng)口服制劑劑量較大時(shí)，可選擇局部制劑緩解疼痛，起到治療效果的同時(shí)，減少口服制劑帶來(lái)的消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)[5]。

外用NSAIDs可作為無(wú)法口服或口服NSAIDs類制劑效果不佳時(shí)的最佳選擇之一。需注意：即使局部貼劑藥物未直接接觸消化道，但在使用前也應(yīng)該仔細(xì)采集病史是否有禁忌癥[2,6,7]。

外用NSAIDs最常見(jiàn)的局部不良反應(yīng)有：紅斑、瘙癢、干燥、光過(guò)敏等[5]。

哪類人適合糖皮質(zhì)激素？如何選？

秋水仙堿及非甾體類藥物 （NSAIDs） 都有禁忌癥或無(wú)法使用，以及腎功能不全的情況下，可選擇糖皮質(zhì)激素作為痛風(fēng)急性期的首選治療方案。

我國(guó)《痛風(fēng)診療規(guī)范 （2023年版） 》中推薦：潑尼松0.5mg.kg-1.d-1連續(xù)使用5-10天停藥，或用藥2-5天后逐漸減量，總療程7-10天，不宜長(zhǎng)期口服[2]。

目前臨床中可以全身使用的糖皮質(zhì)激素有：內(nèi)源性的可的松、氫化可的松；外源性的有潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、倍他米松和地塞米松。

臨床中各種類型的激素轉(zhuǎn)換、半衰期等如下表：

1. 氫化可的松與人體內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相似，為短效制劑。同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，適用于生理性替代治療。抗炎治療水鈉潴留不良反應(yīng)明顯，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸危害小。因抗炎效果差，很少用于自身免疫性疾病治療；

2. 與氫化可的松相反，外源性潑尼松 （強(qiáng)的松） 加強(qiáng)了抗炎作用，降低了水鈉潴留，作用時(shí)間也有明顯延長(zhǎng)；是治療自身免疫性疾病的主要藥物；

3. 外源性倍他米松和地塞米松進(jìn)一步強(qiáng)化了抗炎作用和進(jìn)一步降低了水鈉潴留，作用時(shí)間更長(zhǎng)。它只適合短期使用，不適合慢性自身免疫性疾病。指南中指出：只有痛風(fēng)急性期累及達(dá)關(guān)節(jié)或長(zhǎng)期口服激素效果不好時(shí)，可予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素。

綜上，潑尼松目前是最適合痛風(fēng)急性期長(zhǎng)期治療的激素藥物[2,8,9,10]。

特殊群體如何用藥？

老年群體：

老年HUA可無(wú)臨床癥狀，痛風(fēng)發(fā)作常不典型，可表現(xiàn)為亞急性發(fā)病，也可累及多關(guān)節(jié)，雙手小關(guān)節(jié)受累較常見(jiàn)，且老年患者骨關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石常共存。

對(duì)老年人群中痛風(fēng)頻繁發(fā)作者 （每年發(fā)作≥2次，出現(xiàn)痛風(fēng)石或結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)損傷證據(jù)者） ，特別是存在顯著血尿酸升高 （>535μmol/L） 及伴有合并癥患者，建議采用藥物降尿酸治療。

高齡是慢性腎臟病 （CKD） 最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[11]。由于目前非布司他對(duì)于心血管系統(tǒng)影響尚未完全定論[12]，且對(duì)腎臟影響較小，老年人可考慮將非布司他作為首選降尿酸藥物[13]。碳酸氫鈉是傳統(tǒng)的堿化尿液的藥物，但是由于其含鈉的比例較高，長(zhǎng)期應(yīng)用易引起水鈉潴留、血壓升高，對(duì)于老年痛風(fēng)患者，使用枸櫞酸鉀堿化尿液安全性更好[13]。

兒童及青少年群體：

不同年齡段的兒童及青少年受生長(zhǎng)發(fā)育的影響，UA也會(huì)有所不同。對(duì)比成人，兒童出現(xiàn)HUA的病因多在：遺傳代謝性疾病 （如次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏、腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏；家族性青少年高尿酸血癥腎病等） 、惡性疾病 （如白血病或淋巴瘤） 或藥物副反應(yīng) （如噻嗪類利尿劑） 等。近年來(lái)生活條件好轉(zhuǎn)，后天因素引起的HUA/痛風(fēng)比例也逐年上升。

別嘌醇是兒童HUA常用藥物，用藥劑量推薦：

<6歲：50 mg/次，1-3次/d；

6-10歲：100mg/次，1-3次/d；

其他治療參見(jiàn)成人。

使用別嘌醇前注意：HLA-B*5801基因陽(yáng)性與別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)，有條件的情況下建議在使用別嘌醇前檢測(cè)HLA-B*5801基因[2,12]。

堿化尿液只會(huì)用碳酸氫鈉？

過(guò)度酸性的尿液是形成尿酸結(jié)石的重要機(jī)制。酸性環(huán)境會(huì)促進(jìn)尿酸形成不溶解的尿酸鹽從而沉積，尿液pH小于5.5是形成尿酸結(jié)石的環(huán)境前提[13,14]，最適合促進(jìn)尿酸排泄的尿酸堿度 （尿pH） 值為：6.2-6.8[15] 。

不少醫(yī)生對(duì)于HUA/痛風(fēng)堿化尿液都會(huì)都只會(huì)選擇「碳酸氫鈉」。其實(shí)除了碳酸氫鈉，這些藥物也可以用于堿化尿液[2,6,7,12]：

*eGFR：腎小球?yàn)V過(guò)率

合并其他代謝性疾病如何選擇藥物？

痛風(fēng)/HUA都屬于代謝性領(lǐng)域疾病，大多患者可能存在有代謝綜合征，伴隨有血糖、血脂、血壓指標(biāo)異常。在合并這些疾病時(shí)，病情允許的情況下，使用藥物應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)：

1. 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑 （SGLT-2i） 具有促進(jìn)尿酸排泄的作用；二甲雙胍可降低體重，對(duì)UA可能一定降低效果；

2. 當(dāng)血尿酸≥360μmol/L時(shí)，吡格列酮可降低UA；胰島素治療可能升高UA并促進(jìn)痛風(fēng)發(fā)生；

3. 血脂異常并合并有心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化性疾病時(shí)，可選擇阿托伐他?。桓吒视腿パY可選擇非諾貝特，這兩種藥物都具有降低UA作用；

4. 合并高血壓時(shí)，可選擇氨氯地平片，該藥物具有促進(jìn)尿酸排泄的作用；同時(shí)避免使用利尿劑[12,16]。

所有用藥應(yīng)在生活調(diào)理基礎(chǔ)上進(jìn)行

如果說(shuō)藥物是進(jìn)階治療，那么生活方式調(diào)整就是基礎(chǔ)治療。總結(jié)大致如下：

1. 應(yīng)建議患者避免酒精、果糖或含糖飲料，并減少含大量嘌呤的肉類和海鮮等膳食蛋白質(zhì)來(lái)源；

2. 體重指數(shù) （BMI） ≥24kg/m2即可開(kāi)始減肥[17]；

3. 老年群體由于需增強(qiáng)體質(zhì)與外界疾病對(duì)抗，建議BMI控制在：22.0≤BMI≤26.9kg/m2[18] 。

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本文轉(zhuǎn)載自：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé) 任編輯： 肖瀟

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