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發(fā)現(xiàn)斑塊即應(yīng)干預(yù)，讓降脂治療關(guān)口前移。

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是我國居民死亡的主要原因之一，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動脈粥樣硬化斑塊形成與進(jìn)展的核心致病因素[1]。臨床上，不少患者在首次心血管事件發(fā)生時，體內(nèi)已存在廣泛的動脈粥樣硬化斑塊，提示當(dāng)前干預(yù)時機仍然偏晚，早期識別與早期干預(yù)亟待加強。

在第二十屆東方心臟病學(xué)會議（OCC 2026）召開之際，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院史旭波教授圍繞“早期識別斑塊、盡早啟動血脂治療及提升公眾認(rèn)知”這一主題接受專訪，結(jié)合臨床實踐，分享了亞臨床動脈粥樣硬化的干預(yù)靶點、篩查路徑與公眾教育的思考，為推動ASCVD防線前移提供了重要參考。

從“推測風(fēng)險”到“看見斑塊”
亞臨床動脈粥樣硬化亦應(yīng)盡早干預(yù)

史旭波教授介紹，20世紀(jì)五六十年代，動脈粥樣硬化疾病已成為歐美國家人群死亡的主要原因，但當(dāng)時缺乏超聲、冠狀動脈造影、CT等檢查手段，臨床難以在患者生前發(fā)現(xiàn)病變[2]。流行病學(xué)專家在大型隊列研究中發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、高血壓、高脂血癥或吸煙的人群，發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險明顯升高，由此奠定了傳統(tǒng)危險分層的基礎(chǔ)[2]，并推動了心血管領(lǐng)域治療的個體化。

隨著影像學(xué)手段日益豐富，臨床已可便捷地探測斑塊是否存在。史旭波教授指出，危險分層用于推測未來發(fā)生血管事件的風(fēng)險，而斑塊是事件發(fā)生的必經(jīng)階段——患者往往先有斑塊，才會出現(xiàn)心肌梗死或腦梗死等斑塊相關(guān)事件。既往研究顯示，美國心臟病學(xué)會／美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）的PCE評分與PREVENT評分可能漏判約三分之一有價值的患者[3]；部分被評為低危的人群，經(jīng)檢測后仍可發(fā)現(xiàn)已存在斑塊。因此，斑塊檢測可彌補危險分層在個體層面的偏差。

“動脈粥樣硬化一旦產(chǎn)生，就是一種疾病。斑塊是否引發(fā)事件，與斑塊大小、狹窄程度關(guān)系較小，更多取決于斑塊自身的性質(zhì)?！?/strong>史旭波教授強調(diào)，一個狹窄程度不重的亞臨床斑塊，若發(fā)生斑塊內(nèi)出血等不穩(wěn)定情況，同樣可能導(dǎo)致致死或致殘事件[4]?；谶@一認(rèn)識，他認(rèn)為亞臨床動脈粥樣硬化即屬于動脈粥樣硬化性疾病，一旦發(fā)現(xiàn)斑塊即應(yīng)盡早干預(yù)，控制危險因素、尤其是降低膽固醇。

關(guān)于干預(yù)力度，史旭波教授介紹了以斑塊為基礎(chǔ)的分層思路：僅發(fā)現(xiàn)斑塊而無傳統(tǒng)危險因素（“三高”、吸煙、早發(fā)冠心病家族史）者，建議將LDL-C降至2.6 mmol/L；合并任一傳統(tǒng)危險因素者，降至1.8 mmol/L；斑塊狹窄程度較重（≥50%）者，可等同于ASCVD管理，降至1.4 mmol/L；若已達(dá)1.4 mmol/L仍發(fā)生新發(fā)事件，則進(jìn)一步降至1.0 mmol/L[5]。他透露，國內(nèi)相關(guān)專家共識已在制定中。在降脂藥物方面，他表示他汀類藥物憑借充分的循證證據(jù)、良好的安全性與可及性，仍是降膽固醇治療的基石藥物；多項研究對他汀類藥物在抑制斑塊進(jìn)展、促進(jìn)斑塊穩(wěn)定方面進(jìn)行了探索[6-9]，可為臨床決策提供依據(jù)。

踐行“早、強、長、穩(wěn)”原則

他汀類藥物助力LDL-C早期達(dá)標(biāo)

談及動脈粥樣硬化的發(fā)生機制，史旭波教授解釋，飲食結(jié)構(gòu)改變與能量攝入過剩會使循環(huán)中脂蛋白顆粒、尤其是LDL顆粒明顯升高，過量顆粒進(jìn)入血管壁內(nèi)皮下間隙并堆積。機體的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運與排泄體系存在飽和上限，當(dāng)沉積超過其處理能力時，便在血管壁形成斑塊[10]。因此，只要能降低循環(huán)中脂蛋白顆粒、尤其是LDL顆粒的濃度，就有助于實現(xiàn)臨床獲益。

2025年《泛血管疾病患者血脂管理專家共識》提出“早、強、長、穩(wěn)”的降脂治療原則[11]。史旭波教授認(rèn)為，這一原則為臨床實踐提供了清晰的行動方向：早篩查、早啟動、早達(dá)標(biāo)以減少膽固醇累積暴露；對相關(guān)患者采用強化降脂策略；追求長期達(dá)標(biāo)而非短期獲益；治療啟動后保持穩(wěn)定，避免隨意停藥或換藥引起血脂波動。

在他汀類藥物的選擇上，史旭波教授表示：“在保證安全性的基礎(chǔ)上，單藥降脂力度更強是臨床追求的重要目標(biāo)?！?/strong>STELLAR研究顯示，中等劑量瑞舒伐他?。?0 mg/d）治療可使53%的患者LDL-C達(dá)標(biāo)［<100 mg/dl（<2.6 mmol/L）］[8]；一項納入高危人群的研究顯示，阿托伐他汀10 mg/d治療12周時，達(dá)到目標(biāo)的患者比例約為25.6%[9]。他補充，他汀類藥物總體安全性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且多為輕度、一過性。

新藥不斷涌現(xiàn)
他汀基石地位在“聯(lián)合降脂”時代被進(jìn)一步鞏固

在前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等新型降脂藥物不斷涌現(xiàn)、臨床日益強調(diào)“盡早聯(lián)合”的背景下，史旭波教授認(rèn)為，他汀的基石地位并未被動搖，而是在“聯(lián)合降脂”時代被進(jìn)一步鞏固與重新定義。從循證證據(jù)看，IMPROVE-IT、FOURIER及ODYSSEY等研究均以他汀為治療平臺，證實在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合其他降脂藥物可進(jìn)一步降低主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險[12-14]，他汀仍是這一證據(jù)鏈中重要的組成部分。

從安全性看，史旭波教授介紹，人群中約2%的人服用他汀后可能出現(xiàn)一過性肝酶異常，其中發(fā)生明確肝臟損傷的概率約為十萬分之一，橫紋肌溶解的發(fā)生率更低[10]。他同時指出，部分患者可能不耐受他汀，或需將LDL-C降至1.0 mmol/L甚至更低，單一他汀難以達(dá)標(biāo)，此時可聯(lián)合其他降脂藥物作為補充。

“可及性與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)層面，經(jīng)典他汀口服便利、醫(yī)保覆蓋廣泛、長期治療成本較低，適合大規(guī)模慢病管理?！?/strong>史旭波教授表示，對絕大多數(shù)患者，中等強度他汀仍是起始首選；對超高?；颊?，盡早聯(lián)合PCSK9抑制劑是“強化”而非“替代”，二者關(guān)系應(yīng)是協(xié)同增效。在可預(yù)見的較長時間內(nèi)，他汀仍將是降脂治療的基石藥物。

破解“服藥率偏低”痛點

以斑塊篩查與公眾教育推動防線前移

史旭波教授指出，提升公眾對血脂異常及早期干預(yù)的認(rèn)知，是當(dāng)前動脈粥樣硬化防治的痛點之一。據(jù)其團(tuán)隊此前的分析估算，我國約有1.8億至2億人群適合接受適當(dāng)?shù)乃≈委?，而真實世界中實際接受治療的人數(shù)不足2000萬[10]。與此同時，我國每年因動脈粥樣硬化相關(guān)疾病導(dǎo)致的死亡約250萬例，明顯高于腫瘤等疾病[10]。

他分析，對于已發(fā)生ASCVD的人群，他汀類藥物的使用比例相對較高；而在ASCVD發(fā)生之前的龐大人群中，是否用藥取決于危險分層，準(zhǔn)確分層需結(jié)合年齡與多項危險因素評分，在有限的門診時間內(nèi)較難快速完成，成為現(xiàn)實中的操作難點。

針對這一難點，史旭波教授提出以亞臨床動脈粥樣硬化為切入點的思路。他介紹，國內(nèi)有斑塊的人群估計在1.5億至2億左右，斑塊從形成到引發(fā)事件往往經(jīng)歷較長的潛伏期，若能及早發(fā)現(xiàn)，便有機會避免其走向終點事件。“用斑塊來分層非常簡潔：沒有危險因素降到2.6 mmol/L，有危險因素降到1.8 mmol/L，嚴(yán)重狹窄降到1.4 mmol/L，醫(yī)生幾分鐘就能記住并用于判斷?！?/strong>

作為中國膽固醇教育計劃（CCEP）的核心成員，史旭波教授建議從兩方面入手：一方面向醫(yī)生推廣簡潔的斑塊分層標(biāo)準(zhǔn)；另一方面動員公眾主動參與斑塊篩查。他提到，我國每年接受常規(guī)體檢的人群已達(dá)數(shù)億，建議體檢機構(gòu)將斑塊篩查納入常規(guī)項目，并配合開展大眾教育。他期望未來5至10年，通過從三甲醫(yī)院到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐步建立斑塊篩查與管理網(wǎng)絡(luò)，使適宜人群的服藥比例由目前的約10%提升至40%，從而減少動脈粥樣硬化導(dǎo)致的死亡事件。

超聲、CAC評分、機會性鈣化報告
構(gòu)建適合中國國情的分層篩查路徑

在篩查手段方面，史旭波教授介紹，超聲是較為簡便的方式，頸動脈超聲已較為成熟。若同時檢查頸動脈、鎖骨下動脈與下肢動脈，外周動脈粥樣硬化的檢出率可提高至60%～70%[5]。但普通超聲難以發(fā)現(xiàn)冠狀動脈斑塊，需要其他手段予以補充。

對此，史旭波教授推薦兩種方式。其一是標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈鈣化積分（CAC），通過心電圖門控的非增強胸部CT計算鈣化積分，無需造影劑、無創(chuàng)傷。他介紹，無癥狀人群中鈣化積分1分以上者幾乎均存在冠狀動脈斑塊，而評分為0分者存在斑塊的可能性約為7%[15]。其二是機會性冠狀動脈鈣化評分，即利用因篩查肺結(jié)節(jié)等原因所做的普通肺部CT，同樣可觀察到冠狀動脈鈣化。他提到，去年我國約有1.5億以上人群接受了肺部CT檢查，這一方式無需增加新的檢查或額外費用，便可發(fā)現(xiàn)較多冠狀動脈粥樣硬化患者。

“將來我們會主推三個篩查手段：普通超聲、標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈鈣化積分，以及普通體檢肺CT的機會性鈣化報告?！?/strong>史旭波教授表示，相關(guān)專家共識將進(jìn)一步明確普通肺CT發(fā)現(xiàn)鈣化后的報告規(guī)范，并根據(jù)鈣化數(shù)量與范圍區(qū)分低危、中危與高危。他認(rèn)為，隨著這一體系逐步完善，多數(shù)亞臨床動脈粥樣硬化患者有望被早期發(fā)現(xiàn)，我國在ASCVD發(fā)生之前的整體篩查體系也將逐步建立。

結(jié)語

從“推測風(fēng)險”到“看見斑塊”，從“被動應(yīng)對”到“主動篩查”，史旭波教授的分享展現(xiàn)了動脈粥樣硬化防治關(guān)口前移的清晰路徑。他汀類藥物作為降脂治療的基石，與“早、強、長、穩(wěn)”的治療原則相契合；而以斑塊篩查與公眾教育為抓手的防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，則有望讓更多高危人群在事件發(fā)生之前獲得規(guī)范管理，為我國ASCVD防治提供新的實踐思路。

專家簡介

史旭波 教授

• 主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師
  

• 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心副主任
  

• 中國微循環(huán)學(xué)會血栓防治專家委員會主任委員
  

• 中國醫(yī)促會動脈粥樣硬化血栓疾病防治分會秘書長
  

• 中國膽固醇教育計劃（CCEP）秘書長
  

• 國家衛(wèi)計委腦卒中防治專家委員會房顫卒中防治專委會委員
  

• 中國醫(yī)促會重癥委員會常委
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會血栓防治委員會委員
  

• 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會抗栓協(xié)作組委員
  

• 中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會委員兼秘書長
  

• 北京醫(yī)學(xué)會心血管病分會青年委員會秘書長
  

• 北京醫(yī)學(xué)會心血管病分會血栓學(xué)組副組長
  

• 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會委員
  

• 中國健康促進(jìn)基金會心腦血管疾病防治專家委員會委員
  

• 擔(dān)任Journal of the American College of Cardiology（JACC）雜志中文版等多個雜志的編委

本文受訪專家：史旭波教授

本材料由阿斯利康提供，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，不用于推廣目的。這些資料可能含有未經(jīng)許可的產(chǎn)品／適應(yīng)癥的信息，阿斯利康公司不建議您將產(chǎn)品用于未經(jīng)許可的適應(yīng)癥。

審批編碼：CN-185394 過期日期：2026-09-30

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