住院花了6萬，保險公司一句"未如實告知"就拒賠，很多人第一反應是自認倒霉：畢竟自己確實有些病史沒填上，不賠好像也說得過去。

但今天分享的這個案子，律師在審查拒賠依據(jù)時發(fā)現(xiàn)了一個關(guān)鍵問題：保險公司說你不如實告知所以不賠，可它自己盡到了法律要求的“明確說明義務”嗎？

最終，法院認定保險公司舉證不足，判決必須賠償。

這個案子的勝訴關(guān)鍵，在于律師抓住了保險公司的一個致命漏洞。

01、案情回顧

張某通過網(wǎng)上投保了一份某百萬醫(yī)療保險，保險期限一年，網(wǎng)上操作、在線確認、付款，幾分鐘就完成了。

投保后不久，張某因身體不適到醫(yī)院檢查，查出重大疾病，需要手術(shù)。隨后住院接受治療，醫(yī)療費合計近6萬元。

出院后，張某向保險公司申請理賠，等來的卻是拒賠通知。

保險公司的拒賠理由是：張某的病歷中有高血壓既往史記載，而投保時簽署的《投保確認書》中，《健康告知》詢問是否患有“2級或以上高血壓”，張某未如實告知，因此不承擔賠償責任。

02、爭議焦點

拿到拒賠通知，第一件事是審查保險公司的拒賠依據(jù)站不站得住。

保險公司的主張看著有理有據(jù)：病歷上有高血壓既往史，健康告知問了，你沒說，所以不賠。但律師仔細審查后，發(fā)現(xiàn)了兩個關(guān)鍵問題。

第一個問題：保險公司選錯了路

保險糾紛中，保險公司拒賠通常有兩條路：一是依據(jù)《保險法》第十六條，以投保人未如實告知為由主張解除合同，合同解除后不賠；二是援引合同中的免責條款，主張該情形不屬于賠償范圍。兩條路的法律要件和舉證責任完全不同。

正常情況下，未如實告知拒賠應當走解除合同路徑。本案中，保險公司并沒有主張解除合同，而是直接援引免責條款拒賠?？赡苁且呀?jīng)超過了解除權(quán)行使期限（自知道有解除事由之日起超過三十日不行使則消滅），也可能是自身對法律路徑選擇有誤。不管原因是什么，既然選了免責條款這條路，就必須滿足明確說明義務的要求。這是保險公司自己給自己挖的坑。

第二個問題：免責條款要產(chǎn)生效力，保險公司必須過一關(guān)

先說一個大規(guī)則。保險合同里的免責條款——就是那些"這種情況不賠"的條款——不是寫進合同就自動有效的。《保險法》第十七條要求：保險公司必須對免責條款作出足以引起投保人注意的提示，并且以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。沒做到的，條款不產(chǎn)生效力。

這個"明確說明"的標準，比大多數(shù)人想象的高。根據(jù)《保險法司法解釋（二）》第十一條，保險公司光拿出一份有簽字的確認書不夠，它得證明在投保流程中，用什么樣的方式、在哪個環(huán)節(jié)，讓投保人真正理解了條款的含義和法律后果。一份簽字的確認書，只能證明你"看到了"，不能證明你"理解了"。

03、法院判決

法院經(jīng)審理后，對保險公司的抗辯意見作出了明確認定：

被告提出原告未如實告知高血壓病史、保險免賠的抗辯意見，該免責條款已對原告作出明確提示和說明的證據(jù)不足，不予支持。

從庭審過程中來看，保險公司提出的拒賠理由是：

病歷上有高血壓既往史，健康告知問了是否患有"2級或以上高血壓"，你沒說，所以不賠。

看著理直氣壯。

但本案是網(wǎng)上投保，沒有業(yè)務員面對面逐項詢問、逐條解釋的環(huán)節(jié)。投保人在手機上快速點擊"確認"的過程中，保險公司有沒有在這個過程中盡到明確說明義務？

法院的核心判斷不是"張某有沒有隱瞞病史"，而是"保險公司有沒有盡到明確說明義務"。 這是兩個完全不同的問題。

保險公司舉證不能，免責條款對張某不產(chǎn)生效力，拒賠理由不成立。

關(guān)于賠償金額，法院計算如下：張某個人承擔的醫(yī)療費合計近6萬元，扣除合同約定的免賠額1萬元，保險公司應賠近5萬元。

但要注意，并不是網(wǎng)上投保被拒賠就一定能贏。如果保險公司確實設(shè)計了合理的提示和說明機制，強制閱讀時間、彈窗提示、加粗標識等。法院仍可能認定其盡到了義務。

每個案件要看具體的投保流程，不能一概而論。

04、律師提示

收到拒賠通知，先別急著自認倒霉，審查保險公司的拒賠依據(jù)站不站得住。

保險公司最理直氣壯的拒賠理由，可能恰恰是它最薄弱的環(huán)節(jié)。它拿“未如實告知”拒賠，那它自己盡到 “明確說明”義務了嗎？它走的是解除合同還是免責條款？走免責條款的話，它證明不了明確說明義務已盡到，條款就不生效，很可能會有轉(zhuǎn)機。

投保沒截圖的，現(xiàn)在還能做什么。

大多數(shù)人投保時不會想到要截圖，都是出了事才后悔。如果當時沒留證據(jù)，還有幾條路：登錄保險公司APP查看投保記錄，有些平臺會保留投保流程頁面；聯(lián)系保險公司客服要求提供投保時的完整操作流程截圖；如果進入訴訟，可以申請法院調(diào)取保險公司的投保系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)。

怎么判斷自己有沒有"如實告知"。

健康告知的問題往往措辭模糊"是否患有心腦血管疾病"，高血壓算不算？

判斷標準是：按普通人的理解來回答，不用按醫(yī)學專業(yè)標準自我診斷。問到的，如實回答；沒問到的，不用主動說。

但也別把本案當成"帶病投保也能賠"的通行證，保險公司要是真能證明已經(jīng)就具體問題逐項詢問并明確告知了后果，判決結(jié)果可能完全不同。

訴訟一定要注意時效。

保險糾紛有訴訟時效，人身保險一般兩年，財產(chǎn)保險一般三年。收到拒賠通知后不要拖，越早找律師介入，空間越大。

【暢森律師提醒您】

保險合同是典型的格式合同，消費者在締約過程中天然處于弱勢。法律設(shè)定“明確說明義務”，就是為了平衡這種力量懸殊。保險公司不能一邊用格式條款把免責事項藏在角落，一邊在出險時拿出來當擋箭牌。

下次投保的時候，該截圖的截圖，該錄屏的錄屏，問到的健康問題如實回答。

這些小動作，關(guān)鍵時刻可能幫大忙。

萬一真的收到了拒賠通知，別急著認命。保險公司最理直氣壯的拒賠理由，可能恰恰是它最薄弱的環(huán)節(jié)。先讓專業(yè)律師幫你看看，保險公司自己的義務盡到了沒有。

代理律師：楊靜

律所副主任、創(chuàng)始合伙人，畢業(yè)于大連海事大學，法學學士，在葫蘆島市法律援助中心擔任多年志愿者，曾榮獲優(yōu)秀法律援助律師稱號。代理的案件以較高的成功率和良好的效果獲諸多當事人認可，以專業(yè)能力在社會上獲得較好口碑。

擅長領(lǐng)域：刑事辯護、婚姻家庭、勞動爭議、交通事故、合同糾紛。