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2026 ACC/AHA血脂指南理念全面革新，全球備受關(guān)注，而我們?nèi)绾沃贫ㄒ惶赘N近臨床實(shí)踐的治療策略？

2026年3月，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）與美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合多家學(xué)術(shù)組織正式發(fā)布了《血脂異常管理指南》[1]，這是基于近8年大量高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的重磅更新。新指南明確了從“強(qiáng)度導(dǎo)向”向“目標(biāo)導(dǎo)向”的理念回歸，貫穿了更早干預(yù)、更低目標(biāo)、更強(qiáng)聯(lián)合、更個(gè)體化的管理原則。國際指南的最新理念，究竟該如何與中國人群的臨床實(shí)踐相結(jié)合？近期，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李建軍教授受邀在《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）上撰寫專題評述[2]，系統(tǒng)對比了中外兩部指南的核心異同，并結(jié)合中國人群的血脂特征與臨床實(shí)踐，為國內(nèi)降脂治療提供了極具指導(dǎo)意義的“中國方案”?；诖?，特邀李建軍教授深入解讀ACC/AHA血脂管理指南要點(diǎn)，以及結(jié)合中國人群血脂特征、藥物耐受性與本土循證證據(jù)，闡釋我國降脂治療的特殊性，以期為國內(nèi)臨床血脂管理提供重要指導(dǎo)。

理念迭代：2026年ACC/AHA血脂指南四大核心更新要點(diǎn)

李建軍教授指出，本次指南的核心更新集中在四個(gè)方面[1，2]。第一，風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)全面迭代。 指南啟用了全新的PREVENT-ASCVD風(fēng)險(xiǎn)公式，拓寬了評估年齡覆蓋范圍，重新劃分了10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)分層，大幅下調(diào)了降脂治療啟動(dòng)的閾值。尤為亮眼的是，將冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評分升級(jí)為I類推薦：對于中等風(fēng)險(xiǎn)或邊緣風(fēng)險(xiǎn)人群，CAC評分可直接指導(dǎo)降脂治療的啟動(dòng)、推遲或停用。指南還細(xì)化了CAC分層干預(yù)策略，詳見表1。

表1：根據(jù)CAC評分建議啟動(dòng)治療的策略[1]

第二，正式回歸目標(biāo)導(dǎo)向的降脂管理。 指南針對不同風(fēng)險(xiǎn)人群設(shè)定了清晰的LDL-C及非高密度脂蛋白膽固醇雙重目標(biāo)，對二級(jí)預(yù)防極高危人群提出更嚴(yán)格的降脂要求。同時(shí)，首次將載脂蛋白B（ApoB）納入常規(guī)評估，并推薦所有成年人終身至少測定一次脂蛋白（a），完善了全血脂譜評估系統(tǒng)。

第三，藥物治療策略全面升級(jí)，聯(lián)合治療時(shí)機(jī)大幅前移。 指南延續(xù)他汀基石地位，但打破了既往“他汀不達(dá)標(biāo)再聯(lián)合”的傳統(tǒng)路徑，可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層直接啟動(dòng)早期聯(lián)合治療，明確了各類非他汀藥物的適用優(yōu)先級(jí)，并細(xì)化了高甘油三酯血癥的分層管理，明確不推薦膳食補(bǔ)充劑替代規(guī)范降脂藥物。

第四，特殊人群管理實(shí)現(xiàn)全生命周期覆蓋。 指南系統(tǒng)完善了兒童、青少年、糖尿病、慢性腎臟病、HIV感染等重點(diǎn)人群的血脂篩查與干預(yù)策略，提前了兒童常規(guī)血脂篩查的年齡節(jié)點(diǎn)，構(gòu)建了從兒童到老年的全生命周期血脂管理閉環(huán)。

求同存異：中外血脂指南核心共識(shí)與關(guān)鍵分歧

李建軍教授認(rèn)為，2026年ACC/AHA血脂指南[1]與《中國血脂管理指南（2023 年）》[3]在核心共識(shí)上高度一致；同時(shí)基于中外人群特征、本土循證證據(jù)及臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，在部分推薦上存在差異。

兩部指南核心共識(shí)聚焦在五大方面。第一，均以LDL-C為動(dòng)脈粥樣硬化防控核心干預(yù)靶點(diǎn)，通過規(guī)范降脂治療降低人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。第二，均認(rèn)同高脂血癥早期干預(yù)、早獲益的核心價(jià)值，明確致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白長期暴露會(huì)升高終身心血管風(fēng)險(xiǎn)。第三，均依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定嚴(yán)格的降脂目標(biāo)。第四，堅(jiān)持“降幅優(yōu)先”原則，認(rèn)為降脂治療所帶來的心血管獲益優(yōu)于單純追求數(shù)值達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)LDL-C的降幅應(yīng)與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層相匹配。第五，均明確他汀類藥物在降脂治療中的基石地位。

表2：《中國血脂管理指南2023》降脂靶點(diǎn)目標(biāo)值[3]

兩部指南差異主要集中于兩個(gè)關(guān)鍵維度。其一，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估體系不同。中國指南基于本土隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，將高血壓與膽固醇共同列為 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先管理核心因素，因高血壓對中國人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的影響遠(yuǎn)超血脂外其他單一風(fēng)險(xiǎn)因素。2026年 ACC/AHA指南以全新PREVENT-ASCVD風(fēng)險(xiǎn)公式為核心，風(fēng)險(xiǎn)因素權(quán)重基于西方人群流行病學(xué)數(shù)據(jù)，與中國人群ASCVD風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成特征存在差異。其二，降脂初始治療策略存在分歧。2026年ACC/AHA指南推薦高強(qiáng)度他汀或最大耐受劑量他汀作為初始治療；《中國血脂管理指南（2023 年）》推薦中等強(qiáng)度他汀藥物作為降脂達(dá)標(biāo)的起始治療，當(dāng)中等強(qiáng)度他汀類藥物治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，再聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑等非他汀類藥物——這是兩部指南最具臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義的核心區(qū)別。

李建軍教授強(qiáng)調(diào)，中國指南推薦中等強(qiáng)度他汀類藥物作為降脂起始治療。這一建議是基于中國人群血脂特點(diǎn)、藥物耐受性、本土循證證據(jù)及臨床現(xiàn)狀的本土化選擇，絕非對歐美高強(qiáng)度他汀單藥策略的否定。

“以斑塊為核心”：動(dòng)脈粥樣硬化精準(zhǔn)管理的關(guān)鍵路徑

李建軍教授指出，動(dòng)脈粥樣硬化的本質(zhì)就是斑塊形成。臨床中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的全程精準(zhǔn)管理，核心是從“唯血脂數(shù)值論”轉(zhuǎn)向“以事件預(yù)防為終點(diǎn)、以斑塊為核心”的干預(yù)理念?！?019ESC/EAS血脂異常管理指南：2025焦點(diǎn)更新》[4]已將影像學(xué)確診斑塊納入極高危分層。

要做好斑塊的精準(zhǔn)全程管理，關(guān)鍵是兩個(gè)核心環(huán)節(jié)：一是風(fēng)險(xiǎn)分層前置，對合并高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的人群，盡早通過頸動(dòng)脈超聲、CAC評分等影像學(xué)手段評估斑塊負(fù)荷與易損性，而非僅靠血脂數(shù)值決定干預(yù)強(qiáng)度；二是早期、持續(xù)干預(yù)，對已檢出斑塊的患者，盡早啟動(dòng)規(guī)范他汀治療，長期維持LDL-C達(dá)標(biāo)，這是延緩斑塊進(jìn)展的前提。

他汀類藥物是實(shí)現(xiàn)斑塊精準(zhǔn)管理的一線選擇。需要指出的是，不同的他汀類藥物降脂效果不同，臨床上需根據(jù)患者病情選擇合適的他汀類藥物。STELLA研究結(jié)果顯示，10mg瑞舒伐他汀較基線降低LDL-C平均幅度約45.8%[5]。瑞舒伐他汀在降低LDL-C水平的同時(shí)，還可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展。ARTMAP研究顯示，瑞舒伐他?。?0mg）能減少總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積（TAV）約-7.4±10.6%，阿托伐他汀（20mg）能減少TAV約-3.9±11.9%[6]。同時(shí)，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀整體耐受性良好，不良事件通常為輕度（包括肌痛、頭痛等），具有臨床意義的ALT升高（連續(xù)兩次≥正常上限的3倍）和肌病（肌酸激酶≥正常上限的10倍且伴有肌肉相關(guān)癥狀）發(fā)生率低[5]。

總結(jié)

國際血脂指南的持續(xù)更新，為全球心血管疾病防控提供了前沿方向，但真正適合中國患者的降脂路徑，必須立足本土人群特征、循證證據(jù)與臨床實(shí)踐。此次新版ACC/AHA血脂管理指南所倡導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向、早期干預(yù)、強(qiáng)化聯(lián)合等理念，為我國血脂管理帶來重要啟示；而中國指南堅(jiān)持的中等強(qiáng)度他汀起始治療方案，則是兼顧療效、安全與可及性的本土化最優(yōu)解。

專家簡介

李建軍教授

• 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)
  

• 原內(nèi)科管委會(huì)暨冠心病中心 副主任，血脂中心主任
  

• 國家心血管病專委會(huì)代謝性心血管病專家委員會(huì) 副主委
  

• 國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）亞太分會(huì) 執(zhí)行委員
  

• 國家心血管病專委會(huì)健康生活方式醫(yī)學(xué)專家委員會(huì) 常委
  

• 中國生物化學(xué)學(xué)會(huì)脂質(zhì)與脂蛋白專委會(huì) 常委
  

• 國際心臟學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專委會(huì) 常委
  

• 亞太代謝性心血管疾病聯(lián)盟 常務(wù)理事
  

• 北京市心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量管理專委會(huì) 委員
  

• 15種國際期刊（JACC-Asia, NATURE-CV Health, M&TOD, CCA等）編委
  

• 10余種中文期刊（中華CV病/中國循環(huán)/中華老年CV病雜志等）編委

參考文獻(xiàn)：

[1]2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026 Mar 13.

[2]Li JJ. Lipid-Lowering Therapy in the 2026 ACC/AHA/Multisociety Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Perspective From China. J Am Coll Cardiol. 2026 May 19;87(19):2614-2616.

[3]中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì).中國血脂管理指南（2023年）[J].中華心血管病雜志,2023,51(3):221-255.

[4]Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025 Nov 7;46(42):4359-4378.

[5]Jones PH, Davidson MH, Stein EA, et al; STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial). Am J Cardiol. 2003 Jul 15;92(2):152-60.

[6]Lee CW, Kang SJ, Ahn JM, et al. Comparison of effects of atorvastatin (20 mg) versus rosuvastatin (10 mg) therapy on mild coronary atherosclerotic plaques (from the ARTMAP trial). Am J Cardiol. 2012 Jun 15;109(12):1700-4.

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審批編碼：CN-185028 過期日期：2026-08-31

本文受訪專家：李建軍教授

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