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沒有明顯冠脈狹窄，為何心肌仍然缺血？心臟磁共振與核素顯像為您揭開謎底。

整理：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

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編者按

“名心大偵探”是由心血管健康聯(lián)盟與醫(yī)學(xué)界聯(lián)合開創(chuàng)的病例專欄，病例來源于全國各名院教學(xué)查房內(nèi)容，期待為廣大臨床醫(yī)生提供經(jīng)驗(yàn)交流與病例分享的平臺(tái)。點(diǎn)擊文末“名心大偵探”專欄合集，可以了解更多往期內(nèi)容。

一例68歲女性患者，以上腹部疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，歷經(jīng)腹痛待查、疑似急性冠脈綜合征，最終確診為冠脈微循環(huán)障礙（CMVD）合并快慢綜合征。該病例充分體現(xiàn)了心血管病的隱匿性和復(fù)雜性，需多維度評估提升診療的精準(zhǔn)度。讓我們一起看看吧！本病例由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科提供。

患者資料

患者女，68歲。

▌主訴：上腹部疼痛伴心悸2周余。

▌現(xiàn)病史：患者于2024年12月30日感上腹部疼痛，伴背部酸脹感、心悸等不適，無胸悶、無惡心嘔吐、無黑矇暈厥等。癥狀持續(xù)1小時(shí)左右，與活動(dòng)無明顯關(guān)系?；颊哂谕庠壕驮\，心電圖顯示：竇性心律，非特異性T波異常，房性早搏。查血：CRP 33.12mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.40×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比72.9%，TnI 0.289ng/mL，D-二聚體 4.0mg/L，BNP 11.86pg/mL，當(dāng)時(shí)住院予抗感染、護(hù)胃等治療，未見緩解。后于2025年1月14日轉(zhuǎn)至我院急診，查血：CRP 11.59mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.82×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比74%，TnI 0.07ng/mL，D-二聚體 1.67mg/L，BNP 58.0pg/mL，SpO2 99%。為進(jìn)一步診治，收住入院。

▌既往史：2型糖尿病十余年（二甲雙胍藥物控制），高血壓病史5年（口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片）。慢性胃潰瘍病史（既往2024年6月胃鏡：胃潰瘍A1期）；否認(rèn)腦血管病史。否認(rèn)藥敏、食物過敏史；否認(rèn)輸血史。

▌個(gè)人史：否認(rèn)特殊物質(zhì)接觸史。無吸煙、飲酒史。已婚已育。已絕經(jīng)。

▌家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

▌體格檢查：

心率：62次/分，呼吸：18次/分，血壓：118/64mmHg，體溫：36.5℃。神志清，氣平，消瘦，慢性病容，頸靜脈無充盈怒張。雙肺呼吸音清，未聞及明顯濕性啰音。HR 62次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。全腹軟，未及壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢輕度凹陷性水腫。

▌檢查結(jié)果

• 實(shí)驗(yàn)室檢查

表1：患者入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

• 輔助檢查

心電圖：竇性心動(dòng)過緩伴不齊（HR：51bpm），ST段改變（V4-V6水平型壓低0.05mV，見圖1）。

圖1：心電圖

超聲心動(dòng)圖：左房稍大（左房內(nèi)徑40mm），靜息狀態(tài)下未見明顯收縮異常（EF：74%）。

▌入院初步診斷

結(jié)合患者的病史、體格檢查和輔助檢查，初步診斷為：

1. 腹痛原因待查

急性冠脈綜合征？

心律失常竇性心動(dòng)過緩房性期前收縮心功能I級(jí)

胃潰瘍？

2. 原發(fā)性高血壓高血壓病2級(jí)（極高危）

3. 2型糖尿病

目前，考慮患者急性冠脈綜合征（ACS）可能性大，治療上給予雙聯(lián)抗血小板，抗感染，控制血壓、血糖等治療。治療藥物及劑量詳見表2。

表2 ：患者入院治療方案

腹痛是臨床最常見，且病因高度復(fù)雜的癥狀，絕非僅局限于消化系統(tǒng)疾病，需建立多系統(tǒng)全局鑒別思維：腹痛既可源自胃腸道本身病變（胃/十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎、急性胰腺炎、炎癥性腸病等）；也可由心血管急癥放射或牽涉引發(fā)（急性冠脈綜合征ACS、心肌炎、嚴(yán)重心律失常、急性肺栓塞、主動(dòng)脈瘤/夾層等）；同時(shí)泌尿系結(jié)石、生殖系統(tǒng)急慢性感染等病變也常以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)。臨床需優(yōu)先快速排查可致命的高危病因，再逐步甄別普通疾患，避免漏診誤診。為明確腹痛原因，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、疼痛部位、性質(zhì)及伴隨癥狀，有針對性地完善了相關(guān)檢查，結(jié)果如下。

圖2：腹痛常見的鑒別診斷

• 胃、腸鏡：慢性充血滲出性胃炎（輕度）；所見結(jié)腸、直腸未見異常（腸道準(zhǔn)備欠佳，如圖3）。

圖3：患者胃鏡、腸鏡結(jié)果

• 胸、腹部CT：兩肺少許斑點(diǎn)灶及微小結(jié)節(jié)，部分呈磨玻璃密度，兩肺多發(fā)條索灶；縱隔淋巴結(jié)增多，部分增大；肝臟鈣化灶或肝內(nèi)膽管結(jié)石；上腹部腸系膜脂肪間隙略模糊伴多發(fā)小淋巴結(jié)（如圖4）。

圖4：患者胸、腹部CT結(jié)果

• 胸、腹部CTA：十二指腸水平段憩室，周圍及上腹部腸系膜脂肪間隙略模糊伴多發(fā)小淋巴結(jié)，右腎楔形強(qiáng)化減低影（如圖5）。

圖5：患者胸、腹部CTA結(jié)果

• 冠脈造影：冠狀動(dòng)脈起源正常，左主干未見明顯狹窄，TIMI血流3級(jí)；前降支中段心肌橋，收縮期壓縮50%，TIMI血流3級(jí)；回旋支未見明顯狹窄，TIMI血流3級(jí)；右冠未見明顯狹窄，TIMI血流3級(jí)。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈前降支心肌橋（如圖6）。

圖6：患者冠脈造影結(jié)果

• 動(dòng)態(tài)心電圖：全程基礎(chǔ)心律為竇性心律?？傂牟珨?shù)為83977個(gè)，平均心率58bpm；最快心率：81bpm，見于16:56；最慢心率43bpm，見于02:44；最長RR間期2.312秒，見于01:07，為房性早搏后竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。室性早搏：0次，房性早搏：單個(gè)12次。全程未見缺血型ST-T改變（如圖7）。

圖7：患者動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果

• 心臟磁共振：心房、心室各腔室大小正常；室壁運(yùn)動(dòng)未見明顯異常。心肌灌注提示下壁可疑灌注缺損，LGE強(qiáng)化顯示下壁及下側(cè)壁可見延遲強(qiáng)化、左室下壁可疑點(diǎn)狀延遲強(qiáng)化（如圖8）。

圖8：患者心臟磁共振結(jié)果

• 心肌核素顯像：靜息心肌灌注顯像示：左心室各室壁心肌節(jié)段顯示清晰，未見明顯異常的放射性稀疏或缺損區(qū)。腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像示：左心室腔未見明顯增大，下壁心尖段及下壁中段見放射性分布輕度稀疏區(qū)，余左心室各室壁心肌節(jié)段顯示清晰，放射性分布基本均勻。定量分析提示右冠冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）減低（如圖9）。

圖9：患者心肌核素顯像結(jié)果

綜述上述檢查結(jié)果，該病例患者以不典型的腹痛為主訴就診。在排除了肺栓塞、腸系膜栓塞等急危重癥后，結(jié)合臨床表現(xiàn)，初步考慮為心絞痛。然而，冠脈造影未發(fā)現(xiàn)心外膜冠狀動(dòng)脈（即主要冠脈主干及三支血管）存在明顯狹窄，因此進(jìn)一步懷疑為冠脈非阻塞性心肌缺血（ANOCA），具體分型可能為冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMVD）或冠脈痙攣。由于冠脈痙攣的確診需行有創(chuàng)的藥物激發(fā)試驗(yàn)，考慮到安全性，未進(jìn)行該項(xiàng)檢查。

為明確診斷，患者接受了心臟磁共振（CMR）和核素心肌灌注顯像檢查，結(jié)果顯示下壁存在灌注缺損，提示心肌缺血。雖然患者存在心肌橋，但其位于前降支，與灌注缺損部位不符，因此不考慮心肌橋?yàn)橹饕∫颍?b>更傾向于CMVD所致。CMVD的病理生理基礎(chǔ)在于：心外膜冠脈僅占冠脈循環(huán)的約5%，而約95%的冠脈阻力來源于心肌內(nèi)微血管，常規(guī)影像學(xué)檢查無法顯示這些微血管，因此容易被忽視。心臟磁共振和核素心肌灌注顯像在無創(chuàng)診斷CMVD中具有較高的臨床價(jià)值。修正診斷和調(diào)整藥物治療如下：

修正診斷：

1. 急性冠脈綜合征

冠脈非缺血性心絞痛（ANOCA）

冠脈微循環(huán)障礙（CMVD）

竇性心動(dòng)過緩

心功能I級(jí)

2. 原發(fā)性高血壓高血壓病2級(jí)（極高危）

3. 2型糖尿病

4. 慢性胃潰瘍

5. 肝內(nèi)膽管結(jié)石

表3 ：患者治療方案調(diào)整

然而，病情在住院期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)折。患者在夜間心電遙測中突然出現(xiàn)快速性心房顫動(dòng)，房顫終止后記錄到長達(dá)13.48秒的長間歇（圖10）。結(jié)合患者存在竇房結(jié)功能低下的基礎(chǔ)，最終診斷為快慢綜合征，并合并竇房結(jié)功能障礙。經(jīng)評估具備起搏器植入指征，次日行雙腔起搏器植入術(shù)。術(shù)后半年電話隨訪，患者未再出現(xiàn)腹痛、心悸等癥狀，起搏器程控未記錄到心房高頻事件發(fā)作。

患者出院診斷為：

1. 陣發(fā)性心房顫動(dòng)

快-慢綜合征

2. 冠脈非缺血性心絞痛（ANOCA）

冠脈微循環(huán)障礙（CMVD）

3. 原發(fā)性高血壓高血壓病2級(jí)（極高危）

4. 2型糖尿病

5. 慢性胃潰瘍

6. 肝內(nèi)膽管結(jié)石

圖10：患者心電遙測提示快速性房顫后長達(dá)13.48秒長間歇

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論

冠狀動(dòng)脈為連續(xù)血管網(wǎng)絡(luò)，由4個(gè)血管段組成[1]：（1）心外膜下冠狀動(dòng)脈（內(nèi)徑0.5~5.0mm），主要承擔(dān)容量功能，對血流阻力影響??；（2）前小動(dòng)脈（內(nèi)徑100~500μm），對冠狀動(dòng)脈灌注壓調(diào)節(jié)作用最大，其中近端前小動(dòng)脈（150~500μm）對血流變化敏感，遠(yuǎn)端前小動(dòng)脈（100~150μm）對壓力變化敏感；（3）小動(dòng)脈（內(nèi)徑<100μm），對心肌代謝產(chǎn)物濃度敏感，協(xié)調(diào)供血與供氧；（4）毛細(xì)血管（單層內(nèi)皮細(xì)胞），承擔(dān)90%的心肌血液供應(yīng)，負(fù)責(zé)供氧、營養(yǎng)及代謝交換。

在我國，高達(dá)70%的心絞痛患者在冠脈造影中未檢測出阻塞性冠狀動(dòng)脈病變（心外膜血管狹窄≥50%）[2]。臨床上將這種具有缺血性胸痛癥狀和心肌缺血客觀證據(jù)，但冠脈造影或冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄的疾病，定義為缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病[2]。由于現(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)無法觀察到冠狀動(dòng)脈微血管的形態(tài)學(xué)改變，臨床上常通過檢測冠狀動(dòng)脈微血管對血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)來評估其功能，常用的測量指標(biāo)為CFR等。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，心臟磁共振和心肌核素顯像作為無創(chuàng)檢查技術(shù)診斷冠脈微循環(huán)障礙得到了I類推薦[1]。

在治療方面，針對CMVD的管理包括：控制動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥）；抗血小板治療（小劑量阿司匹林或P2Y12受體抑制劑）；使用具有α、β受體阻滯作用的卡維地洛改善微循環(huán)；非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可改善痙攣性心絞痛癥狀和預(yù)后。長效硝酸酯類單獨(dú)或與鈣通道阻滯劑合用可緩解因血管痙攣導(dǎo)致的頑固性心絞痛[1，2]。

快慢綜合征常見病因包括老年傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、冠心病、心肌病、心肌炎等。在病理生理機(jī)制上，CMVD與快慢綜合征之間可能存在關(guān)聯(lián)。微血管功能障礙可能導(dǎo)致竇房結(jié)供血不足，進(jìn)而誘發(fā)竇房結(jié)功能損害。本例患者的CMVD可能通過影響竇房結(jié)血供，參與了竇房結(jié)功能損害的進(jìn)程。長期快速房顫也可能導(dǎo)致竇房結(jié)功能不可逆損傷，臨床需仔細(xì)鑒別?？炻C合征與慢快綜合征的鑒別要點(diǎn)在于：前者以快速性房性心律失常為起始，終止后出現(xiàn)竇房結(jié)功能抑制；后者則以基礎(chǔ)竇房結(jié)功能障礙為前提，在此基礎(chǔ)上發(fā)生快速性心律失常[3，4]。

當(dāng)快慢綜合征患者明確存在竇房結(jié)功能受損時(shí)，優(yōu)先解決緩慢性心律失常（竇房結(jié)功能受損），同時(shí)兼顧治療快速性心律失常（陣發(fā)性房顫），避免單用控制快速性心率的藥物加重緩慢性心律失常。對于存在明確竇房結(jié)功能障礙及起搏指征時(shí)，包括癥狀性竇性停搏（≥3秒）或嚴(yán)重竇緩，且與暈厥、黑矇直接相關(guān)，首選心臟永久起搏器植入。通常選擇雙腔起搏器（DDD模式），可保障竇性心動(dòng)過緩時(shí)的起搏支持，同時(shí)避免房顫時(shí)的不必要起搏。在起搏保護(hù)下可安全使用控制快速心律失常的藥物，同時(shí)需進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評估，規(guī)范抗凝。

專家觀點(diǎn)一：

患者究竟屬于慢快綜合征還是快慢綜合征，仍可進(jìn)一步討論。慢快綜合征的核心是竇房結(jié)功能障礙，在緩慢心率基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常；而快慢綜合征多基于快速性房顫后的竇房結(jié)一過性抑制。該患者存在竇性停搏、長時(shí)間竇停和竇房阻滯，更傾向原發(fā)性竇房結(jié)功能損害，同時(shí)合并CMVD，考慮原發(fā)性竇房結(jié)病變可能性大。

專家觀點(diǎn)二：

心肌橋患者有三個(gè)典型特點(diǎn)：一是不典型的胸痛，可持續(xù)半天，與情緒等因素有關(guān)；二是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中多表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；三是絕大多數(shù)患者伴有焦慮情緒。該患者的胸痛是否與心肌橋有關(guān)？建議在停用β受體阻滯劑后行平板試驗(yàn)，看是否存在ST段改變。關(guān)于CMVD診斷和治療，當(dāng)前臨床存在兩大痛點(diǎn)：一是缺乏客觀評估手段，難以明確診斷；二是治療無統(tǒng)一方案，使用尼可地爾、β受體阻滯劑等藥物療效不確定，核心問題在于無法保證藥物精準(zhǔn)作用于病變微循環(huán)部位。

專家觀點(diǎn)三：

患者有腹痛、肌鈣蛋白升高、D-二聚體升高，合并房顫、快慢綜合征，推測上腹部疼痛可能與微小栓塞事件相關(guān)，栓子可能自行溶解，因此CT等檢查未發(fā)現(xiàn)血管堵塞。

總結(jié)

本例以上腹部疼痛為表現(xiàn)的老年患者，歷經(jīng)從腹痛待查、疑似急性冠脈綜合征，到明確CMVD，再到住院期間確診快慢綜合征并成功植入起搏器的完整診療過程，充分展現(xiàn)了心血管疑難病癥的復(fù)雜性與隱匿性?；颊甙Y狀不典型、病變位于常規(guī)造影無法識(shí)別的微血管層面，且同時(shí)疊加心肌橋、炎癥反應(yīng)與竇房結(jié)功能異常，多重因素交織，極易造成漏診與誤診。通過多模態(tài)影像學(xué)評估、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測與專家團(tuán)隊(duì)多維度辨析，最終厘清病因、精準(zhǔn)施治。盡管目前仍存在諸多疑問，包括：前降支心肌橋與下壁缺血之間是否存在明確關(guān)聯(lián)、D-二聚體升高的臨床意義、是否存在一過性微栓塞事件、快慢綜合征的具體觸發(fā)機(jī)制，以及起搏器植入的必要性等。但通過深入討論與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，有助于提升整體規(guī)范化診療水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療中國專家共識(shí)（2023版）[J]. 中華心血管病雜志,2024,52(5):460-492.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病診斷及管理中國專家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志,2022,50(12):1148-1160.

[3]柴嬋娟,楊志明. 快慢綜合征與慢快綜合征的對比研究[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志,2016,25(2):138-141.

[4]張秀芳,高迎春,武云濤. 快慢綜合征的臨床診治與機(jī)制研究[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2018,10(7):886-887,890.

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責(zé)任編輯：銀子

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