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高血壓病是常見的慢性疾病，也是一個(gè)治療難點(diǎn)。有些人認(rèn)為自己是難治性高血壓，或有些家屬認(rèn)為這個(gè)疾病也許很難治，就會(huì)選擇來(lái)醫(yī)院就診。

什么是難治性高血壓病？

難治性高血壓是指在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種或者3種以上的降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或者使用了4種或者4種以上的降壓藥物，血壓才能達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓，或者頑固性高血壓。占高血壓患者的15~20%。

血壓控制不佳可能會(huì)引起心腦腎等靶器官損害，從而引起臨床血管事件發(fā)生，積極有效的控制血壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。

如果高血壓患者血壓總是控制不理想，首先要找一找原因，可能的原因包括：未查出的繼發(fā)原因，降壓治療依從性差（患者自行停藥或減藥），仍在應(yīng)用升壓藥物（例如口服避孕藥，腎上腺類固醇類，可卡因，甘草，麻黃等），改善生活方式失敗（體重增加，飲食偏咸，重度飲酒，生活不規(guī)律），容量負(fù)荷過(guò)重（利尿藥物治療不充分，進(jìn)展性腎功能不全，高鹽攝入）等。

血壓測(cè)量作為我們?cè)\斷的主要手段，一般要求坐位、非同日測(cè)量3次以上血壓，血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)需同時(shí)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓，當(dāng)兩側(cè)血壓相差20mmHg以上時(shí)，建議增加下肢血壓的測(cè)量。

但是也有少部分患者是假性難治性高血壓，主要包括單純性診所（白大衣）高血壓和假性高血壓。

一些患者的診所高血壓始終較高，而日間或24小時(shí)血壓正常，這種情況通常稱為“白大衣高血壓”。但是“單純性診所高血壓”可能更準(zhǔn)確。如果患者多次診所血壓均≥140/90mmHg且24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓<125/80mmHg，就可以診斷為單純性診所高血壓。

當(dāng)然也可以根據(jù)家庭自測(cè)血壓（數(shù)日平均血壓<135/85mmHg）來(lái)判斷?，F(xiàn)在社會(huì)中，單純性診所高血壓并非少見，所占比例逐漸上升。這時(shí)候要注意有無(wú)靶器官損害和代謝異常。如果存在及時(shí)藥物治療。對(duì)于不需要藥物治療的單純性診所高血壓患者，要建議改善生活方式，密切隨診。

老年人由于動(dòng)脈硬化，測(cè)量的血壓值可能高于實(shí)際的動(dòng)脈內(nèi)血壓，稱為“假性高血壓”。

在哪些情況下要懷疑假性高血壓呢？

顯著的高血壓而無(wú)靶器官損害；

抗高血壓藥物治療在沒有血壓過(guò)低時(shí)產(chǎn)生低血壓的癥狀，例如，頭暈乏力疲倦；

X線顯示肱動(dòng)脈鈣化征；

上肢動(dòng)脈血壓比下肢血壓更高；

嚴(yán)重的和單純收縮期高血壓。

臨床上可以將氣囊施加壓力超過(guò)所測(cè)得的收縮壓值，仍可觸及橈動(dòng)脈者稱為假性高血壓。測(cè)量方法不當(dāng)，也可以造成假性難治性高血壓。

如果排除這些原因，血壓還是沒有得到很好的控制，應(yīng)該去找?？漆t(yī)生制定一個(gè)合理的降壓方案。

難治性高血壓患者需要進(jìn)行合理綜合性管理，主要有以下幾點(diǎn)：

1、改善不良的生活方式，主要有：戒煙、限酒，限制鹽攝入。世界衛(wèi)生組織要求每人每日攝鹽量不要超過(guò)5g，我國(guó)比較寬松，要求每人每日攝鹽量不超過(guò)6g，一個(gè)酒瓶蓋就是6g鹽。對(duì)在外經(jīng)常吃飯或家庭合并用餐的人，很難評(píng)估每日用鹽量，可采用測(cè)鹽方法，就是通過(guò)尿鈉排出評(píng)估攝鹽量。

還需要增加體力活動(dòng)，控制體重。由于電子產(chǎn)品存在，不光是年輕人，其實(shí)很多青少年、兒童都缺乏鍛煉，肥胖兒增加也在呈上升趨勢(shì)，所以體育鍛煉也非常重要，每天進(jìn)行50%最大耗氧量的有氧運(yùn)動(dòng)至少30分鐘；同時(shí)注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。

2、合理藥物選擇：在糾正不良生活方式的同時(shí)還要主要降壓藥物的合理使用。建議患者到?？漆t(yī)院就診，因?yàn)樗幬镞x擇、藥物機(jī)制、藥物治療作用以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，專業(yè)醫(yī)生可能更清楚一些。

高血壓的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，如果血壓難以控制，有哪些因素要排查，有哪些方法可以幫助進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估，哪些藥物配伍更加合適，需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。藥物選擇的原則包括：停用干擾血壓的藥物；正確使用利尿劑；合理聯(lián)合藥物治療。

臨床上使用比較多的高血壓治療藥物，主要有RAS阻斷劑，包括轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB血管緊張素受體拮抗劑，也就是沙坦類藥物；鈣通道阻滯劑，主要為地平類的治療藥物。

聯(lián)合用藥治療難治性高血壓，經(jīng)常會(huì)選用不同機(jī)制的藥物合理使用，血管緊張素受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中可以選其中一種，還可選用鈣通道阻滯劑，還有就是關(guān)于難治性高血壓里，如果患者沒有利尿劑的使用禁忌癥，一般都會(huì)加用利尿劑進(jìn)行聯(lián)合用藥，如果血壓還難以控制，就需要另外不經(jīng)常使用的藥物，更需要?？漆t(yī)生的評(píng)估和治療方案的調(diào)整。

藥物調(diào)整后每2-4周隨診1次，通過(guò)交談了解服藥種類、數(shù)量、頻率、時(shí)間，針對(duì)性調(diào)整用藥方案，提高依從性。如果在所有努力失敗后，在進(jìn)行嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥物，重新開始運(yùn)用一種新的簡(jiǎn)單的治療方法可能有助于打破這種惡性循環(huán)。

本文圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)

作者介紹

徐慧

徐州市中心醫(yī)院

心內(nèi)科 主治醫(yī)師

簡(jiǎn)介：碩士研究生，畢業(yè)于揚(yáng)州大學(xué) 心血管內(nèi)科，在三甲醫(yī)院工作數(shù)年，熟練掌握各種心內(nèi)科常見病，多發(fā)病如冠心病、高血壓、心律失常、瓣膜病、心力衰竭等疾病的診斷與治療。

圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)

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