*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

臨床干貨，抗菌藥物一文總結(jié)

引言

抗菌治療是臨床上最常使用的療法之一。然而，面對種類繁多、適應(yīng)證、作用機(jī)理及副作用各異的抗菌藥物，要熟習(xí)其特點并做到合理選用，并非易事。本文將總結(jié)喹諾酮類、噁唑烷酮類及糖肽類等抗菌藥物的臨床分類及特點，以饕讀者。

一

喹諾酮類

1

常用品種

? 第一代：萘啶酸；

? 第二代：吡哌酸；

? 第三代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星；

? 第四代：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星；

? 新喹諾酮類：奈諾沙星、西他沙星。

2

共同特點：

①抗菌譜廣，尤其對需氧革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌作用；

②體內(nèi)分布廣泛，組織體液內(nèi)藥物濃度高；

③藥物消除半衰期較長，可每日給藥1~2次；

④多數(shù)品種有口服及注射劑，使用方便；

⑤不良反應(yīng)大多較輕，嚴(yán)重不良反應(yīng)較少見。

3

不良反應(yīng)

? 胃腸道反應(yīng)：最常見；

? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠、頭暈、頭痛；較嚴(yán)重：幻覺、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作；

? 肌肉骨骼系統(tǒng)：不用于＜18歲兒童；

? 其他：肝腎功能損害、光敏反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。

4

適應(yīng)癥

? 敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腹腔膽道感染；

? 傷寒的成人首選藥物；

? 耐藥結(jié)核的二線用藥。

5

四代喹諾酮類特點

抗菌作用：對G+作用增強(qiáng)，特別是對肺炎鏈球菌等鏈球菌屬具良好抗菌活性；對肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體作用增強(qiáng)；加替沙星、莫西沙星等增強(qiáng)了對脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性；

作用機(jī)制：均衡作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，耐藥性下降；

藥動學(xué)：莫西沙星、吉米沙星部分在肝臟代謝，莫西在體內(nèi)代謝＞50%，主要排泄途徑為肝膽系統(tǒng)；半衰期長（7~14h），每日1次給藥；

適應(yīng)癥：有擴(kuò)大，為治療社區(qū)獲得性呼吸道感染的選用藥物。

① 左氧氟沙星

? 臨床應(yīng)用最多的喹諾酮類：單品抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD值） 所有抗菌藥第一；

? 呼吸喹諾酮類：對肺炎鏈球菌具較好抗菌活性；

? 不良反應(yīng)低：96%腎臟排出，老年人需要劑量調(diào)整。

② 莫西沙星

? 近年來臨床應(yīng)用上升快；

? 對肺炎鏈球菌、支原體屬、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌的抗菌活性為目前臨床應(yīng)用的喹諾酮類中最強(qiáng)

? 主要經(jīng)肝臟代謝排出；

? 適用呼吸道感染，特別是社區(qū)獲得性肺炎（CAP），腹腔感染。

③ 環(huán)丙沙星

? 主要作用于革蘭陰性桿菌，對銅綠假單胞菌的作用為喹諾酮類中最強(qiáng)；

? 口服吸收差，主要用于靜脈給藥；

? 部分經(jīng)肝臟代謝排出。

④ 奈諾沙星

? 無氟喹諾酮 （NFQ），為喹諾酮家族的新成員；

? 對社區(qū)獲得性下呼吸道感染的病原，包括流感嗜血桿菌、卡拉莫拉菌、肺炎支原體等具良好抗微生物作用；

? 抗菌作用特點尤其是對需氧革蘭陽性菌，包括耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）具高度抗菌活性；

? 具良好的藥代特性，口服生物利用度100%，半衰期12.8h；

? 2016.5 CFDA批準(zhǔn)上市，適應(yīng)癥為社區(qū)獲得性肺炎；

? 給藥劑量：0.5 qd 口服；

? 2019年進(jìn)入國家醫(yī)保談判目錄。

二

噁唑烷酮類抗菌藥物

1. 品種：利奈唑胺為噁唑烷酮類抗菌藥物，通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮抗菌作用。

2. 作用機(jī)制：作用于核糖體50S亞單位，抑制蛋白合成，對革蘭陽性菌包括MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、PRSP具良好抗菌作用；口服生物利用度100%，主要由腎臟排出，t1/2β 4.5~5.5h。

3. 適用于：臨床應(yīng)主要應(yīng)用于甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、腸球菌屬等多重耐藥革蘭陽性菌感染。

①萬古霉素耐藥屎腸球菌感染，包括血流感染；

②醫(yī)院獲得性肺炎：由MRSA或青霉素不敏感的肺炎鏈球菌引起的醫(yī)院獲得性肺炎；

③皮膚及軟組織感染，包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染，由MRSA、化膿性鏈球菌或無乳鏈球菌所致者；

④社區(qū)獲得性肺炎，由青霉素不敏感的肺炎鏈球菌所致，包括伴發(fā)血流感染。

4.不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、皮疹、骨髓抑制、血膽紅素升高、肌酐升高等。

三

糖肽類

1. 品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。

2. 特點

? 糖肽類藥物對革蘭陽性菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，對葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌、溶血性與草綠色鏈球菌高度敏感，對厭氧菌、炭疽桿菌、白喉棒狀桿菌、破傷風(fēng)桿菌也高度敏感，對革蘭陰性菌作用弱。

? 體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時可透過血腦屏障。

? 有一定的耳毒性和腎毒性。

3. 適應(yīng)癥

① 萬古霉素及去甲萬古霉素

? 金葡菌（包括MRSA）及腸球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、異物相關(guān)感染。

? 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）所致腦膜炎。

? 粒細(xì)胞缺乏者感染。

? 口服治療艱難梭菌所致假膜性腸炎。

② 替考拉寧

? 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）及耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）所致敗血癥、骨髓炎、肺炎、異物感染；鏈球菌屬及腸球菌所致嚴(yán)重感染；粒細(xì)胞缺乏者的革蘭陽性菌感染；

? 與環(huán)丙沙星合用，增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險，靜脈麻醉藥成癮患者對本品的腎清除加快，常需加大劑量。

四

環(huán)脂肽類

1. 品種：達(dá)托霉素作為全球首個環(huán)脂肽類抗生素，具有獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制，對革蘭陽性菌具有良好的抗菌活性，與細(xì)菌細(xì)胞膜結(jié)合，影響蛋白、DNA及RNA合成。且臨床應(yīng)用時間短，耐藥率低，為耐藥菌的抗菌治療提供了新的選擇。

2. 美國FDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥：復(fù)雜性皮膚軟組織感染（2003）、金葡菌所致的血流感染，右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎（2007），因可被肺組織間液破壞，不用于肺部感染的治療。

3. 常見不良反應(yīng)為：消化道反應(yīng)、注射部位疼痛、偶出現(xiàn)血磷酸肌酸肌酶（CPK）增高及腎功能異常。

五

磺胺類

1. 品種：①腸道易吸收的磺胺藥：磺胺二甲嘧啶（SM2）、磺胺異唑（SIZ）磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲基異唑（SMZ）磺胺甲氧嘧啶（SMD）、磺胺二甲氧嘧啶（SDM）②腸道難吸收的磺胺藥：酞磺胺噻唑（PST）；③外用磺胺藥：磺胺醋酰（SA）、磺胺嘧啶銀鹽（SD-Ag）、甲磺滅膿（SML）。

2. 特點：抗菌譜廣，部分MRSA、CRE、CRAB對其敏感，嗜麥芽窄食單胞菌、耶氏肺孢子菌、奴卡菌敏感；口服吸收好，組織濃度高，主要通過腎臟排泄；主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、皮疹。

3. 適應(yīng)癥：敏感菌所致尿路、呼吸道及皮膚軟組織感染、耶氏肺孢子菌肺炎、奴卡菌感染。

六

呋喃類

1. 品種：①呋喃妥因：體外藥敏結(jié)果顯示多數(shù)大腸埃希菌對本品敏感；②呋喃唑酮：主要用于治療志賀菌屬、沙門菌屬、霍亂弧菌引起的腸道感染；③呋喃西林：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。

2. 特點：抗菌譜廣，細(xì)菌對之不易產(chǎn)生耐藥，多重耐藥大腸埃希菌多對其敏感，口服吸收差，血藥濃度低，組織滲透性差；

3.主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)炎；

4. 適應(yīng)癥：大腸埃希菌、腸球菌所致下尿路感染，尿路感染的預(yù)防（50~100mg QN）。

七

磷霉素類

1. 品種：磷霉素口服劑有磷霉素氨丁三醇和磷霉素鈣；

2. 特點：抗菌譜廣，對MRSA、大腸埃希菌等耐藥菌有效，碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌對其敏感率約40%，與其他抗菌藥無交叉耐藥及交叉過敏；

3. 不良反應(yīng)：少見。1g磷霉素含鈉0.32g，緩慢靜滴，腎功能或心功能不全者慎用；

4. 適應(yīng)癥：常與其他抗菌藥合用治療多重耐藥菌感染如與萬古霉素聯(lián)合治療甲氧西林耐藥葡萄球菌感染，用于產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌尿路感染，與其他抗菌藥聯(lián)合用于碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染，磷霉素氨丁三醇口服用于治療單純下尿路感染、腸道感染。

八

多粘菌素類

1. 主要品種：多粘菌素B、多粘菌素E、甲磺酸黏菌素鈉（CMS）；

2. 藥效學(xué)：多粘菌素的作用靶點是革蘭氏陰性菌的細(xì)胞外膜。多粘菌素的正電荷（Dab基團(tuán)）可以和負(fù)電的脂質(zhì)A膜的磷酸基團(tuán)之間發(fā)生靜電相互作用，導(dǎo)致二價陽離子（Ca2和Mg2）從帶負(fù)電的脂質(zhì)磷酸基團(tuán)中移位。脂多糖（LPS）因此不穩(wěn)定，這增加了細(xì)菌膜的通透性，導(dǎo)致胞漿內(nèi)容物從細(xì)胞中轉(zhuǎn)出，最終引起細(xì)菌死亡。

3. 不良反應(yīng)：腎毒性（CMS）、神經(jīng)毒性、皮膚色素改變（多粘菌素B）；

4. 適應(yīng)癥：耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）/耐碳青霉烯類假單胞菌（CRPA） /耐碳青霉烯酶鮑曼不動桿菌（CRAB）引起的各類感染。

參考文獻(xiàn)：

[1]. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015 版

[2]. 紀(jì)淳安.新氟喹諾酮類藥物的抗菌作用和藥物動力學(xué)特點[J].國外醫(yī)藥(抗生素分冊),2001(02):77-80.

[3]. 喹諾酮類抗菌藥物急診臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見，中國急救醫(yī)學(xué)，2020,11,40（11）:1047-1055

[4]. 陳柏義,管向東,何禮賢,等.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)[J].中國新藥與臨床雜志, 2011, 30(8): 561-573

[5]. 程懷孟.磺胺類藥物服用八項注意[J].家庭醫(yī)學(xué),2012(04):23.

[6]. 達(dá)托霉素臨床應(yīng)用專家意見編寫專家組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會感染性疾病循證與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會.達(dá)托霉素臨床應(yīng)用專家意見[J].中國感染控制雜志,2019,18(11):989-1003.

[7]. 中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會, 等. 中國多黏菌素類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用多學(xué)科專家共識 [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2021, 44(4) : 292-310.

本文來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

責(zé)任編輯：江波

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查