僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

與您分享。

哮喘是臨床上常見的嚴(yán)重呼吸道疾病，其臨床表現(xiàn)為支氣管收縮、炎癥及氣道高反應(yīng)性。過多的黏液栓子，甚至可以引起可逆性氣道梗阻。

哮喘發(fā)作時，其典型癥狀為氣喘、胸悶、呼吸困難及咳嗽。運(yùn)動、病毒感染、天氣、疼痛、應(yīng)激及暴露于多種變應(yīng)原時，可加重癥狀。

無論是生活中或者醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，我們都知道哮喘發(fā)作甚至可以引起致命的嚴(yán)重后果。那么，妊娠是否對哮喘有影響？哮喘是否對妊娠有影響？妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病給麻醉醫(yī)師帶來哪些挑戰(zhàn)？麻醉醫(yī)師如何從容應(yīng)對？

1.妊娠對哮喘的影響

妊娠期生理變化包括功能殘氣量降低、分鐘通氣量增加、氧耗量增加，以及增大的子宮使膈肌抬高。

相關(guān)研究表明，20% ~ 40%妊娠合并哮喘的孕婦其哮喘癥狀加重，需干預(yù)措施治療；重型哮喘孕婦癥狀惡化的概率更高。研究著重指出，惡化通常發(fā)生于妊娠中晚期。其危險(xiǎn)因素，通常包括病毒感染及未遵行醫(yī)囑按時服藥。

另有研究表明，23% ~ 30%的孕婦其哮喘嚴(yán)重程度有所改善。也就是說，并不是所有的孕婦會加重。

需要說明的是，分娩期間哮喘急性發(fā)作并不常見。如果發(fā)生，其癥狀也往往較輕。但是，在分娩期間，合并重型哮喘的產(chǎn)婦其哮喘急性發(fā)作的概率比合并輕型哮喘的產(chǎn)婦要高。

2.哮喘對妊娠的影響

近期一項(xiàng)大型綜述及Meta分析研究表明，哮喘使剖宮產(chǎn)和妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)分別增加31%和40%。另一研究表明，合并哮喘的孕婦中發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)增加了50%。

一項(xiàng)大型綜述與Meta分析發(fā)現(xiàn)，中重型哮喘增加妊娠期風(fēng)險(xiǎn)，積極有效控制哮喘可降低風(fēng)險(xiǎn)。

哮喘引起的新生兒并發(fā)癥，有圍生期發(fā)病率和死亡率增加、早產(chǎn)、低體重、發(fā)育小于胎齡，以及潛在先天畸形。

目前已有一些研究發(fā)現(xiàn)，哮喘產(chǎn)婦的新生兒可能會發(fā)生循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化及皮膚系統(tǒng)的先天畸形。這一點(diǎn)，可能是很多人都非常關(guān)心的。雖然一些研究也給出了一些具體數(shù)據(jù)，但畸形發(fā)生的具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

一項(xiàng)大型綜述與Meta分析指出，與輕型哮喘產(chǎn)婦相比，中重型哮喘產(chǎn)婦的嬰兒發(fā)生低體重和發(fā)育小于胎齡的風(fēng)險(xiǎn)更高。這說明，一些新生兒并發(fā)癥與哮喘嚴(yán)重度和哮喘加重有關(guān)。

另外的一些研究表明，哮喘急性加重產(chǎn)婦的嬰兒發(fā)生早產(chǎn)和低體重風(fēng)險(xiǎn)更高；積極治療哮喘，可將新生兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低至較低水平。

3.哮喘分級與控制

(1)評估哮喘孕婦呼吸功能的有效指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC、呼氣流速峰值（PFFR），以及在25% ~ 75% FVC水平(FEF25~75)的平均用力呼氣流量（FEF）。其中FEV1與PFFR是評估哮喘控制的常用指標(biāo)。

(2)為了讓大家更從容應(yīng)對哮喘，推薦大家熟悉“哮喘嚴(yán)重度分級表”：

(3)需要著重指出的是，由于哮喘惡化易發(fā)生于停藥后或嚴(yán)重哮喘患者，因此去除環(huán)境激發(fā)因素、抗感染、治療過敏性鼻炎與胃食管反流及藥物治療十分重要。

(4)除了藥物治療，產(chǎn)科處理可能需要超聲檢查及其他產(chǎn)前檢查。另外，定期進(jìn)行肺功能測試與呼氣流速峰值檢測也很重要。

(5)相關(guān)研究顯示，必要時對哮喘孕婦進(jìn)行藥物治療，通常是安全的。需要注意的是，孕早期使用口服皮質(zhì)激素仍存在爭論，可能會導(dǎo)致新生兒發(fā)生低體重、唇裂、伴有或不伴有腭裂的概率增加。但這并不意味著不可用藥，必要時給予皮質(zhì)激素類能挽救重型哮喘患者的生命。

(6)關(guān)于哮喘的階梯治療方面，建議根據(jù)哮喘嚴(yán)重程度采取藥物階梯治療。最常用的處方藥物包括吸入性皮質(zhì)類固醇和β2受體激動藥，如下圖：

4.產(chǎn)程處理的一些細(xì)節(jié)

(1)前列腺素制劑促使宮頸成熟，哮喘孕婦引產(chǎn)時需謹(jǐn)慎使用。這是因?yàn)?，前列腺素F2α為支氣管收縮藥，產(chǎn)程中會引起支氣管痙攣；β受體拮抗藥可引起支氣管痙攣，也需謹(jǐn)慎使用。

(2)如果實(shí)施麻醉，目標(biāo)包括充分鎮(zhèn)痛、預(yù)防應(yīng)激、增加分鐘通氣量及避免感覺或運(yùn)動神經(jīng)阻滯平面過高等。這是因?yàn)椋杏X或運(yùn)動神經(jīng)阻滯平面過高可能會影響呼吸肌的功能并可能引起嚴(yán)重的副交感神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管收縮。對呼吸機(jī)的影響，麻醉醫(yī)師都比較熟悉。而對副交感的影響，是值得我們重視的。

(3)患有哮喘的產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛有一些細(xì)節(jié)需要注意：

①為了避免發(fā)生呼吸抑制和支氣管收縮，急性哮喘產(chǎn)婦需謹(jǐn)慎使用阿片類。需謹(jǐn)慎使用具有組胺釋放作用的阿片類，如嗎啡和哌替啶。芬太尼或瑞芬太尼或許是較好的選擇。

②推薦硬膜外鎮(zhèn)痛，因?yàn)槠淇山档彤a(chǎn)程中的氧消耗、呼吸肌做功、應(yīng)激反應(yīng)和分鐘通氣量。

③急診剖宮產(chǎn)時經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥可滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛需求，可以有效避免氣道操作引起的支氣管痙攣。

④產(chǎn)程中，硬膜外注入低濃度局麻藥和阿片類使感覺阻滯達(dá)到T10，即可為產(chǎn)婦分娩提供完善的鎮(zhèn)痛，同時對運(yùn)動阻滯和呼吸功能影響小。

患有哮喘的產(chǎn)婦如何麻醉，是麻醉醫(yī)師最為關(guān)心的話題。下面，我們系統(tǒng)介紹一下相關(guān)細(xì)節(jié)問題：

(1)椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉更適用于哮喘產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)。這是因?yàn)?，全身麻醉氣道操作可能會引起刺激性支氣管痙攣；胎兒娩出后，為了避免抑制子宮收縮通常降低吸入麻醉藥的濃度，這可能會導(dǎo)致麻醉變淺從而引起支氣管痙攣。

(2)胸段硬膜外麻醉的影響：高位胸段硬膜外麻醉可使健康產(chǎn)婦肺活量、肺總量和FEV1分別降低6%、3.5%和5%。但相關(guān)研究顯示，F(xiàn)EV1/FVC、潮氣量、氣體交換、動脈血?dú)?、低氧血癥、高碳酸血癥或支氣管張力變化的通氣反應(yīng)在胸段硬膜外麻醉后沒有發(fā)生明顯變化。而產(chǎn)婦腰麻后呼氣流速峰值及硬膜外麻醉后呼吸壓力峰值可能會發(fā)生下降，這取決于胸段運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度。另一項(xiàng)研究顯示，腰麻或硬膜外麻醉似乎并不影響COPD患者的呼吸功能。即使高位胸段硬膜外阻滯，似乎對COPD患者呼吸功能的影響也很小。

(3)在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，硬膜外也具有優(yōu)勢：相關(guān)研究顯示，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入局部麻醉藥或長時效阿片類（如不含防腐劑的嗎啡），可以明顯改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。與氣管插管全身麻醉相比，硬膜外鎮(zhèn)痛對肺功能不全影響較小。

(4)需要慎重考慮選擇全身麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)。雖然吸入β2受體激動藥和靜脈注射利多卡因可能會降低氣道高反應(yīng)性，但是前者會降低子宮張力。

(5)氯氨酮具有支氣管擴(kuò)張作用，因此是適宜的誘導(dǎo)藥物。然而，氯胺酮也會增加氣道分泌物。目前，氯氨酮的停產(chǎn)，嚴(yán)重影響了這一方案的實(shí)施。

(6)丙泊酚能夠降低氣道操作時氣道反應(yīng)并具有直接松弛平滑肌的作用，因此也是很好的選擇。

(7)不應(yīng)使用有組胺釋放作用的肌松藥如箭毒和阿曲庫銨。雖然目前使用的絕大多數(shù)肌松藥不會引起支氣管痙攣，但肌松藥仍然是手術(shù)室常見的導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的藥物。

(8)肌松藥拮抗藥如新斯的明可能會引起支氣管痙攣和氣道分泌物增加。因此，哮喘產(chǎn)婦應(yīng)小心使用新斯的明或在給予抗膽堿能藥后再使用。

(9)對嚴(yán)重哮喘產(chǎn)婦，即使采用面罩給氧吸入麻醉誘導(dǎo)及深麻醉下拔管，誤吸風(fēng)險(xiǎn)仍然是很高的。因此，哮喘產(chǎn)婦必須權(quán)衡發(fā)生支氣管痙攣與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，建議在清醒時拔管。

(10)催產(chǎn)素是治療產(chǎn)后出血的最適合的藥物，但其對氣道的影響必須重視：麥角生物堿類可能引起支氣管痙攣。前列腺素F2α可促發(fā)支氣管痙攣，因此是相對禁用的。因此，盡量考慮使用其他控制出血的辦法如栓塞和動脈結(jié)扎等。

總之，圍麻醉期安全不是麻醉醫(yī)師一個人的事，需要各方密切配合、通力合作，方能取勝。

本文轉(zhuǎn)載自：麻醉MedicalGroup

責(zé)任編輯：肖瀟

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查