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本文整理：靜心

全球有三分之一的成年人患有高血壓，高血壓是心血管疾病的首要風(fēng)險(xiǎn)因素?；厥?023這一年，國(guó)內(nèi)外高血壓研究者在指南共識(shí)、新藥研究及診療方法等領(lǐng)域取得了多個(gè)突破。

在由心血管領(lǐng)域?qū)＜抑笇?dǎo)，“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”傳媒主辦的“砥礪前心”——2023年心血管年度盤點(diǎn)會(huì)議上，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院的王鴻懿教授從新的指南共識(shí)、新的藥物和新的診療方法三方面帶領(lǐng)我們回顧2023年高血壓領(lǐng)域重要進(jìn)展。讓我們一起學(xué)習(xí)！

王鴻懿教授精彩授課

一

新的指南共識(shí)

王鴻懿教授表示，指南共識(shí)旨在鼓勵(lì)臨床試驗(yàn)，支持新技術(shù)新療法，鼓勵(lì)探索。因此，指南共識(shí)也是一直在不斷進(jìn)步，不斷更新。

2023年歐洲高血壓指南

2023年6月份，歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）大會(huì)隆重召開，2023年ESH高血壓管理指南[1]在此大會(huì)上重磅發(fā)布。2023 ESH高血壓指南更新的重點(diǎn)內(nèi)容具體如下：

新增高血壓分類和分期

診室血壓分類在原有基礎(chǔ)上增加了“單純舒張期高血壓”（如表1）。

同時(shí)，根據(jù)合并癥將高血壓分為3期：

• 1期：無高血壓相關(guān)靶器官損害（HMOD）、糖尿病、心血管疾?。–VD）和慢性腎臟病（CKD）≥3期的單純高血壓；

• 2期：合并HMOD、糖尿病或CKD 3期；

• 3期：合并CVD或CKD 4/5期。

表1：高血壓的分類

新增對(duì)血壓測(cè)量設(shè)備的

規(guī)范化推薦（如表2）

推薦使用合格的袖帶式血壓計(jì)，不推薦無袖帶式血壓計(jì)。

表2：血壓測(cè)量設(shè)備的規(guī)范化推薦

關(guān)注血壓波動(dòng)性，

引入TTR概念

高血壓治療期間的血壓波動(dòng)是一項(xiàng)獨(dú)立平均血壓、與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的指標(biāo)，即在接受治療的患者中，保護(hù)作用不但取決于血壓水平，還取決于血壓處于達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間 （TTR）。

高血壓的危險(xiǎn)度評(píng)估

新版指南建議所有高血壓患者都進(jìn)行CVD分層（如表3）。這對(duì)正常高值血壓或1級(jí)高血壓的患者尤其重要，或可影響其是否進(jìn)行降壓藥物治療，以及判斷降壓速度。對(duì)于2級(jí)和3級(jí)高血壓患者，無論心血管（CV）風(fēng)險(xiǎn)水平如何，都應(yīng)進(jìn)行藥物治療，但風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)降壓治療或隨訪策略仍然至關(guān)重要。

表3：根據(jù)高血壓級(jí)別和階段劃分的CVD風(fēng)險(xiǎn)

更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，

推薦使用SCORE-2和SCORE2-OP

SCORE是用于評(píng)估歐洲國(guó)家人群10年心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)的工具，2021年歐洲心血管疾病預(yù)防指南使用了更新版本SCORE2，SCORE2用于評(píng)估40~69歲的健康個(gè)體發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的10年風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年人（70~89歲）提供了相應(yīng)的SCORE2-OP評(píng)估工具。

降壓目標(biāo)值

對(duì)于大多數(shù)患者來說，降壓治療的首要目標(biāo)應(yīng)該是將血壓降低至140/90 mmHg以下，其可實(shí)現(xiàn)對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防。而在此基礎(chǔ)上，還可根據(jù)患者個(gè)體化情況進(jìn)一步優(yōu)化降壓方案，以實(shí)現(xiàn)更佳的血壓管控，對(duì)此，ESH 2023指南按年齡段，具體劃分了患者血壓目標(biāo)值（如表4）。

表4：ESH 2023診室血壓目標(biāo)值

啟動(dòng)降壓藥物治療的流程

2023ESH指南依然將140/90 mmHg作為年齡18-79歲患者啟動(dòng)藥物治療的閾值。目前的指南認(rèn)為，2級(jí)或3級(jí)高血壓患者應(yīng)在生活方式干預(yù)的同時(shí)給予降壓藥物治療，并重新確認(rèn)了在低危-中危的正常高值人群中不啟動(dòng)降壓藥物治療的建議。對(duì)于這些低危-中危的正常高值患者，干預(yù)應(yīng)僅限于生活方式改善，以降低他們進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（圖2）。

圖2：不同人群據(jù)血壓閾值分類降壓流程圖

降壓藥物治療

新指南強(qiáng)調(diào)在不同情況下應(yīng)選擇不同的藥物，五大類降壓藥物依然是降壓治療的重要組成部分。2023版指南依然強(qiáng)調(diào)對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，首選單片固定復(fù)方制劑（SPC）兩聯(lián)治療，尤其是使用單藥未達(dá)到降壓的目標(biāo)的患者。

優(yōu)先用RAS抑制劑+CCB或噻嗪類/噻嗪樣利尿劑，可以讓高達(dá)60%的患者血壓達(dá)標(biāo)；RAS抑制劑+CCB+噻嗪類/噻嗪樣利尿劑三聯(lián)治療可以讓高達(dá)90%的患者血壓得到控制。

圖3：降壓藥物治療的選擇

二

新的藥物

眾所周知，在高血壓的治療中，藥物治療一直是有效控制血壓的重要方法之一。因此，新藥研發(fā)或是老藥新用均為高血壓患者提供更多的治療選擇。

非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）

MRAs能夠阻斷鹽皮質(zhì)激素受體（MR）過度激活，能降低血壓、降低心血管事件。部分難治性高血壓的發(fā)生和發(fā)展可能與醛固酮相對(duì)過量相關(guān)，PATHWAY-2研究顯示，螺內(nèi)酯作為遞加的第四個(gè)藥物，其療效優(yōu)于α和β受體阻滯劑。與螺內(nèi)酯相比，非甾體MRA對(duì)醛固酮受體具有高選擇性、高親和力，對(duì)雄激素、糖皮質(zhì)激素、孕酮和雌激素受體的親和力較低。FIDELIO & FIGARO研究提示，非甾體MRA非奈利酮對(duì)不同程度2型糖尿病合并慢性 腎病患者能減少蛋白尿，延緩終末期腎病發(fā)生，在高鉀血癥方面的安全性更好。

王鴻懿教授對(duì)此強(qiáng)調(diào)，非甾體MRA兼具心血管和腎臟獲益，安全性更優(yōu)。因此，對(duì)于醛固酮增多型的難治性高血壓患者，糖尿病腎病合并高血壓，慢性腎功能不全合并高血壓，都可以考慮選用非甾體MRA。

高選擇性醛固酮合酶抑制劑

2023年，研究人員分別在NEJM和JAMA雜志上發(fā)表了BrigHTN2期[2]和Target-HTN[3]研究，證實(shí)了兩種高選擇性醛固酮合酶抑制劑Baxdrostat和Lorundrostat在難治性高血壓中的潛力。

其中BrigHTN試驗(yàn)評(píng)估了Baxdrostat在頑固性高血壓患者中的安全性和有效性，揭示了Baxdrostat治療的頑固性高血壓患者中血壓的劑量依賴性降低。而Target-HTN結(jié)果顯示Lorundrostat治療難治性高血壓每日50 mg和100 mg降壓效果明顯，且耐受性良好。王鴻懿教授表示這兩項(xiàng)研究均對(duì)頑固性高血壓的治療具有深遠(yuǎn)的意義。

新型降壓藥物：

小干擾RNA（siRNA）——Zilebesiran

Zilebesiran通過針對(duì)編碼血管緊張素原（AGT）的RNA片段進(jìn)行干擾，阻斷了血管緊張素原的生成，達(dá)到降低血壓的效果。這一治療方案的出現(xiàn)為患者提供了更為便利的用藥選擇，不僅改善了患者的預(yù)后，也提高了藥物的依從性，是高血壓治療的一項(xiàng)重要突破。

雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA）——阿普替坦

PRECISION研究表明，ERA對(duì)難治性高血壓（RH）的療效較佳，在短期治療方面優(yōu)于安慰劑，且長(zhǎng)期有效降壓，相比其他降壓藥物，耐受性、安全性較高。

阿普替坦（Aprocitentan）是一種口服的 ERA，其作用機(jī)制非常適合RH的病理生理學(xué)，預(yù)計(jì)不會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥或腎衰竭。鑒于阿普替坦的療效和安全性，特別是與利尿劑等其他藥物聯(lián)合使用，在RH風(fēng)險(xiǎn)患者中具有廣闊的前景。

新型降糖藥物

▌1、SGLT-2i

其降糖機(jī)制區(qū)別于常規(guī)降糖藥物，通過非胰島素依賴機(jī)制發(fā)揮作用，降糖的同時(shí)排鈉利尿。

臨床研究證實(shí)，SGLT-2i具有顯著的降壓作用，與其他常規(guī)降壓藥物聯(lián)合使用，有一定的輔助降壓作用。

▌2、GLP-1受體激動(dòng)劑

胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）是一種新型降糖藥物，通過恢復(fù)β細(xì)胞葡萄糖敏感性，改善胰島素分泌而降低血糖，臨床研究顯示，早期應(yīng)用可有效降壓。

三

新的診療方法

王鴻懿教授在會(huì)議中指出，這是一個(gè)高血壓治療需要變革的時(shí)代，也是一個(gè)高血壓介入治療大幕徐徐拉開的新時(shí)代。

2023年11月7日和11月17日，2項(xiàng)消融系統(tǒng)獲FDA批準(zhǔn)用于高血壓治療。這表明經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)（RDN）從臨床試驗(yàn)走向臨床實(shí)踐。

同時(shí)，隨著2023年ESH指南的變遷，RDN在高血壓治療中的應(yīng)用及地位被給予充分肯定，獲得了新版指南II類推薦，B類證據(jù)級(jí)別，即將引領(lǐng)著高血壓防控邁入新的格局。與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)有關(guān)RDN的研究結(jié)果在這一年內(nèi)陸續(xù)披露，RDN的有效性與安全性被各方佐證，療法的作用已得到學(xué)界廣泛認(rèn)可。

我國(guó)自主完成的3項(xiàng)RDN臨床研究包括：SMART研究、lberis-HTN研究和Netrod-HTN研究，其結(jié)果也在今年的歐洲心血管介入大會(huì)和中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)中公布，證實(shí)了腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)（RDN）在中國(guó)高血壓患者中降壓的有效性和安全性。

總體而言，2023年高血壓領(lǐng)域取得了多項(xiàng)重要的進(jìn)展，期待這些探索與研究能惠及更多的高血壓患者！

參考文獻(xiàn)：

[1]Mancia G, Kreutz R, Brunstr?m M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension （ISH） and the European Renal Association （ERA）[J]. Journal of hypertension, 2023, 41（12）: 1874-2071.

[2]Freeman MW, Halvorsen YD, Marshall W, et al. Phase 2 Trial of Baxdrostat for Treatment-Resistant Hypertension. N Engl J Med. 2023;388（5）:395-405.

[3] Laffin LJ, Rodman D, Luther JM,et al. Target-HTN Investigators. Aldosterone Synthase Inhibition With Lorundrostat for Uncontrolled Hypertension: The Target-HTN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330（12）:1140-1150.

本文來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：肖瀟

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