共和黨人堅(jiān)稱，這一項(xiàng)目里充斥著虛假參保者。數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的真實(shí)民眾正在失去保障。唐納德·特朗普和國(guó)會(huì)共和黨人拒絕延長(zhǎng)《平價(jià)醫(yī)療法案》臨時(shí)提高的補(bǔ)貼，至今已過(guò)去6個(gè)月。這一決定導(dǎo)致超過(guò)2000萬(wàn)美國(guó)人的保費(fèi)上漲。

起初，綜合各種情況來(lái)看，局面似乎還不至于太糟。今年1月，特朗普政府報(bào)告稱，初步參保人數(shù)僅減少了150萬(wàn)。對(duì)于一個(gè)覆蓋人數(shù)超過(guò)這一數(shù)字10倍的項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，這樣的降幅相對(duì)有限，盡管它已經(jīng)是有記錄以來(lái)最大的年度降幅。

但此后，已有少數(shù)幾個(gè)州公布了參保數(shù)據(jù)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)以及持續(xù)進(jìn)行的調(diào)查信息，多項(xiàng)獨(dú)立分析得出了大致相同的結(jié)論：參保人數(shù)可能還會(huì)再減少數(shù)百萬(wàn)人。聯(lián)邦政府還要再過(guò)幾周才會(huì)至少公布最終的覆蓋統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，屆時(shí)外界才能知道，究竟有多少百萬(wàn)美國(guó)人因補(bǔ)貼取消而放棄了醫(yī)療保險(xiǎn)。

不過(guò)，現(xiàn)在已經(jīng)可以看到，承受沖擊的不只是那些退保的人。補(bǔ)貼到期還影響了數(shù)以百萬(wàn)計(jì)仍通過(guò)這一項(xiàng)目投保的人，他們?nèi)缃褚獮楸ｋU(xiǎn)支付更高費(fèi)用，或者轉(zhuǎn)而選擇保障更差的計(jì)劃。后者雖然每月保費(fèi)更低，但個(gè)人自付費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)更高。

這正是民主黨人以及少數(shù)共和黨人去年最后幾個(gè)月在討論是否延長(zhǎng)補(bǔ)貼時(shí)所警告的后果。從理論上說(shuō)，這一主張現(xiàn)在仍有可能奏效。特朗普和共和黨人仍然可以決定撥款，并追溯性提供補(bǔ)助。此前也有過(guò)類似做法?？紤]到醫(yī)療負(fù)擔(dān)能力正成為中期選舉中的一個(gè)重要議題，這樣做或許還能在政治上為共和黨減壓。特朗普和共和黨人已經(jīng)明確表示，他們打算堅(jiān)持這一決定，并為其辯護(hù)，而主要方式是否認(rèn)它造成的傷害。

他們承認(rèn)參保人數(shù)在下降，但稱這主要是因?yàn)樗麄兦宄隧?xiàng)目中的“幽靈參保者”——這些人要么通過(guò)提供誤導(dǎo)性信息來(lái)獲得財(cái)政補(bǔ)助資格，要么是在本人不知情的情況下，被不良代理人和經(jīng)紀(jì)人代為投保。

這一說(shuō)法與特朗普政府偏好的敘事高度契合：社會(huì)福利項(xiàng)目之所以成本和規(guī)模不斷膨脹，是因?yàn)槠墼p；而要保住這些項(xiàng)目，讓真正需要幫助的人受益，就必須大幅壓縮參保人數(shù)。本月早些時(shí)候，在白宮的一場(chǎng)吹風(fēng)會(huì)上，負(fù)責(zé)聯(lián)邦保險(xiǎn)項(xiàng)目的特朗普政府官員穆罕默德·奧茲說(shuō)：“如果你關(guān)心《平價(jià)醫(yī)療法案》，那你就會(huì)希望我們把欺詐清除出去?！?/p>

根據(jù)《當(dāng)代佐治亞》和《佐治亞記錄報(bào)》通過(guò)公共記錄申請(qǐng)獲得的數(shù)據(jù)，截至4月，該州醫(yī)保市場(chǎng)的參保人數(shù)已下降三分之一。這讓亞特蘭大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人琳達(dá)·威廉姆森并不意外。她在電話采訪中說(shuō)，她的大多數(shù)客戶每月保費(fèi)都上漲了數(shù)百美元。很多人因此轉(zhuǎn)向自付費(fèi)用更高、但月保費(fèi)更低的計(jì)劃。

定額給付型保險(xiǎn)和短期保險(xiǎn)的另一個(gè)問(wèn)題，是它們通常都包含所謂“醫(yī)療核?！?。這意味著，對(duì)有既往病史的人，保險(xiǎn)公司要么提高保費(fèi)，要么直接拒保。威廉姆森說(shuō)，她已有一名客戶獲批定額給付型保險(xiǎn)后，僅過(guò)了幾周，保險(xiǎn)公司就在這名客戶住院后調(diào)取病歷，認(rèn)定此次情況與既往病史有關(guān)，隨即撤銷了保單。取消了她的保單，把醫(yī)療賬單都留給了她。她無(wú)能為力，也沒(méi)有別的保險(xiǎn)可投。現(xiàn)在她只能自掏腰包，等到明年1月1日開(kāi)放下一輪投保時(shí)，再把她轉(zhuǎn)回《平價(jià)醫(yī)療法案》的保險(xiǎn)計(jì)劃?！?/p>

這也是《平價(jià)醫(yī)療法案》進(jìn)展出現(xiàn)倒退這一更大圖景的一部分，而這一圖景眼下才剛剛顯現(xiàn)。它影響的不只是威廉姆森常接觸的那類中等收入和中上收入勞動(dòng)者、小企業(yè)主，也影響低收入勞動(dòng)者。對(duì)后者而言，即便每月保費(fèi)只增加20美元或30美元，也足以壓垮家庭預(yù)算。

特朗普政府官員至少?gòu)?月起就一直在為《平價(jià)醫(yī)療法案》參保人數(shù)下降尋找說(shuō)辭。許多相對(duì)健康的人，在任意連續(xù)12個(gè)月里本來(lái)就不會(huì)提出保險(xiǎn)理賠。而且，《平價(jià)醫(yī)療法案》市場(chǎng)按制度設(shè)計(jì)，本就包括大量只投保幾個(gè)月的人，比如處于工作轉(zhuǎn)換期的人。布魯金斯學(xué)會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)家、曾在奧巴馬政府任職的馬修·菲德勒做過(guò)一組測(cè)算。把這些因素以及其他相關(guān)事實(shí)納入調(diào)整后，不發(fā)生理賠的參保者比例，與雇主提供的保險(xiǎn)計(jì)劃中相應(yīng)比例大體一致，而沒(méi)人會(huì)說(shuō)后者容易出現(xiàn)參保欺詐。

為防范HealthCare.gov上的欺詐，相關(guān)改革已經(jīng)在推進(jìn)中，其中一些始于拜登政府，另一些則正在由現(xiàn)政府實(shí)施。它們究竟有多大效果，還有待觀察。但補(bǔ)貼失效已經(jīng)在推高人們當(dāng)前的投保成本，即便是在加州這樣避開(kāi)了佛州式欺詐問(wèn)題的州，也是如此。美國(guó)50個(gè)州中有10個(gè)州——全部由共和黨主政——并未按《平價(jià)醫(yī)療法案》設(shè)計(jì)者原本設(shè)想的那樣，擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃覆蓋范圍，使所有收入低于或略高于貧困線的合法居民都能納入其中。2012年，美國(guó)最高法院實(shí)際上使這項(xiàng)擴(kuò)張成為可選項(xiàng)。

若是由美國(guó)歷史上腐敗最露骨的政府來(lái)談廉潔，那就更難讓人信服。沒(méi)錯(cuò)，他們確實(shí)通過(guò)夸大自己預(yù)計(jì)全年收入的方式，不正當(dāng)?shù)孬@得了私人保險(xiǎn)補(bǔ)貼資格。但如果他們不是生活在由羅恩·德桑蒂斯、格雷格·阿博特及其共和黨盟友執(zhí)政的州，他們?cè)揪蜁?huì)通過(guò)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃獲得政府支持的保險(xiǎn)。

但讓更少的人通過(guò)公共項(xiàng)目獲得保障，恰恰是特朗普及其支持者長(zhǎng)期以來(lái)想要的結(jié)果。這也是為什么，自《平價(jià)醫(yī)療法案》成為法律以來(lái)，他們一直試圖將其廢除。雖然他們沒(méi)有成功，但他們已經(jīng)設(shè)法削弱了它——而如今，超過(guò)2000萬(wàn)美國(guó)人正親身感受到這一點(diǎn)。