2026年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（下稱基本目錄）及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（下稱商保創(chuàng)新藥目錄）調(diào)整申報已于近日完成。

根據(jù)國家醫(yī)保局公布的信息，收到的目錄外藥品單獨申報商保創(chuàng)新藥目錄17份，同時申報基本目錄和商保目錄44份，這樣合計起來申報商保創(chuàng)新藥目錄的共有61份，該數(shù)量不及2025年商保創(chuàng)新藥目錄申報數(shù)量的一半，后者達到141份。

如何看待這之間的差距？

有從事藥物經(jīng)濟學(xué)研究人士對第一財經(jīng)記者表示，一方面，相比首次申報時“摸著石頭過河”，此次商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整，藥企對目錄定位、遴選標準等有了更深入了解，申報決策趨于理性。另外一方面，在入院落地、賠付銜接等配套措施尚待完善的背景下，一些企業(yè)也持觀望態(tài)度。

商保創(chuàng)新藥目錄的調(diào)整，主要納入超出保基本定位、暫時無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

該目錄旨在與基本醫(yī)保形成互相補充的格局，雖然政策框架已搭建，但從首版商保創(chuàng)新藥目錄實施的情況來看，“落地難、使用難、見效難”的現(xiàn)象依舊交織。

覆蓋率低與不敢保

2026年商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作主要包括5個階段，分別是：準備階段、申報階段、專家評審階段、談判/競價/價格協(xié)商階段以及公布結(jié)果階段。

當(dāng)前申報階段已完成。國家醫(yī)保局近日表示，下一步將對收到的申報材料逐一進行形式審查，并就初審結(jié)果向社會公示。

商保創(chuàng)新藥目錄的提出，始于2025年，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，明確提出增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄，這標志著中國創(chuàng)新藥支付體系從醫(yī)保單軌制，邁向了醫(yī)保+商保雙軌制的新時代。

2025年12月，首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》正式公布，共收錄了19款創(chuàng)新藥，均為治療性藥品，包含5款CAR-T療法、2款阿爾茲海默病用藥、5款罕見病特效藥。

首版目錄落地情況如何？

第一財經(jīng)記者從近日舉辦的創(chuàng)新藥與商業(yè)健康險協(xié)同發(fā)展學(xué)術(shù)交流會上了解到，從商保藥品入院情況看，截至2026年1月20日，商保目錄藥品配備機構(gòu)數(shù)量223家，三級醫(yī)院覆蓋率12.3%，基層醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率更是低于1%。

在險企端，保險企業(yè)仍存在不敢保、保不準的現(xiàn)象。

以商保創(chuàng)新藥納入普惠險情況為例，大多數(shù)惠民保產(chǎn)品調(diào)整暫未與首版商保創(chuàng)新藥目錄協(xié)同；烏魯木齊、深圳、廣州、汕頭是在首版商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布后積極更新，將19款藥品納入其惠民保保障范圍，大多數(shù)城市的惠民保既往包含部分首版商保創(chuàng)新藥目錄產(chǎn)品。

商保創(chuàng)新藥目錄能否被商保采納、目錄內(nèi)的藥品能否進院使用，這是商保創(chuàng)新藥目錄落地的兩個核心環(huán)節(jié)。不被商保所采納的話，意味著患者無法借助商保分擔(dān)相關(guān)創(chuàng)新藥支付壓力，而藥品無法順利入院的話，患者也可能無法實現(xiàn)賠付。有部分商保產(chǎn)品就規(guī)定，商保創(chuàng)新藥要得以“進院”，并且臨床用藥發(fā)生在患者住院期間，方可納入“住院責(zé)任”的賠付范圍。

各方之憂

針對當(dāng)前藥企申報商保創(chuàng)新藥目錄降溫現(xiàn)象，暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)保大數(shù)據(jù)研究所所長夏蘇建教授對第一財經(jīng)記者表示，進入該目錄通常需要承諾價格讓利，但因為商保覆蓋人群有限、醫(yī)院準入有待暢通，短期內(nèi)無法做到像進醫(yī)保目錄那樣可以快速實現(xiàn)“以價換量”。站在企業(yè)角度看，讓利進入商保創(chuàng)新藥目錄后跟最后實現(xiàn)的收益存在落差。

基本醫(yī)保強調(diào)集體均衡，保障基礎(chǔ)醫(yī)療可及，同時也強調(diào)收支平衡與適度結(jié)余，但商業(yè)健康保險的定位有所不同，強調(diào)個體均衡，以保費與個體風(fēng)險相匹配為核心，追求實現(xiàn)財務(wù)利潤為目標。

商保創(chuàng)新藥目錄面臨“落地難、使用難、見效難”背后，相關(guān)利益方有不同的顧慮。

在前述學(xué)術(shù)交流會上，中國藥科大學(xué)醫(yī)藥價格研究中心主任路云表示，商保機構(gòu)是通過預(yù)估風(fēng)險賠付成本來確定保費水平，但目前創(chuàng)新藥費用高且缺乏歷史理賠數(shù)據(jù)，商保機構(gòu)精算定價基礎(chǔ)薄弱，風(fēng)險測算不夠精準。如果創(chuàng)新藥用量激增的話，商?？赡苊媾R“賠穿”風(fēng)險。

創(chuàng)新藥的適應(yīng)證拓展及聯(lián)合用藥方案日益復(fù)雜，其理賠規(guī)則需由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科專業(yè)團隊共同設(shè)計，方能科學(xué)界定賠付條件，這一高度專業(yè)化的流程，抬高了保險產(chǎn)品的風(fēng)控管理門檻。

商保創(chuàng)新藥入院過程中，雖然政策給予了目錄內(nèi)創(chuàng)新藥“三除外”（不計入基本醫(yī)保自費率指標，不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的商業(yè)保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用可不納入按病種付費范圍，經(jīng)審核評議后支付）政策，但醫(yī)院仍承受基藥占比、集采藥品完成率、國談藥品種配備率、門診/住院次均藥費等績效考核壓力。出于成本控制、管理復(fù)雜及審計風(fēng)險等考慮，醫(yī)院仍對院內(nèi)藥品目錄總量實行隱形管控。

有地方衛(wèi)健委人士表示，自2022年起，國家政策明確創(chuàng)新藥、原研藥不納入三級公立醫(yī)院國考中的醫(yī)院藥品費用考核比重，2025年6月，國家新出臺的三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊中也對此再度重申。盡管政策允許，但醫(yī)院因公益性定位、基藥考核壓力及醫(yī)保支付限額，對高價創(chuàng)新藥仍持謹慎態(tài)度。

前述藥物經(jīng)濟學(xué)研究人士亦對第一財經(jīng)記者表示，高值創(chuàng)新藥常伴隨冷鏈庫存、適應(yīng)證審核、處方合規(guī)等要求，在藥品零加成的背景下，這增加了醫(yī)院藥品管理和藥學(xué)人力成本。另外，醫(yī)院也需要承擔(dān)高值藥品的采購資金占用成本。

“站在藥企角度看，商保目錄納入并不等同于地方普惠險自動承接，藥企仍需逐地、逐產(chǎn)品推動落地。不同地區(qū)產(chǎn)品責(zé)任、更新節(jié)奏和保障邊界差異較大，企業(yè)的溝通與規(guī)則適配成本較高。相較于基本醫(yī)保，商保用戶增長更緩慢，需要更長周期的市場培育和戰(zhàn)略耐心?！甭吩普f。

創(chuàng)新藥支付仍呼喚風(fēng)險分擔(dān)機制

傳統(tǒng)上，我國的創(chuàng)新藥支付主要依賴國家醫(yī)保目錄這單一通道，但創(chuàng)新藥高昂的價格與基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ淮嬖谔烊坏慕Y(jié)構(gòu)性矛盾。

商保創(chuàng)新藥目錄是國家醫(yī)保局推動建立多層次醫(yī)療保障體系的重要探索，也是為創(chuàng)新藥拓展多元支付的有效嘗試。

武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院副院長王健教授表示，中國創(chuàng)新藥進入“爆發(fā)期”，但臨床前沿需求與基本醫(yī)保的保障能力之間，缺口正在拉大?；踞t(yī)保受基金承受能力約束，難以覆蓋年治療費用超30萬元的高值創(chuàng)新藥。商業(yè)健康險將在多層次保障體系下，提供保障廣度與深度的補充，并在擴大與深化醫(yī)保覆蓋方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。從國際經(jīng)驗看，商保創(chuàng)新藥目錄的建立是商業(yè)健康保險精細化管理的重要依托。

在他看來，商保創(chuàng)新藥目錄也是探索建立創(chuàng)新藥支付風(fēng)險分擔(dān)機制的辦法。

“商保創(chuàng)新藥目錄的定位是基本醫(yī)保目錄的補充，同時起到過渡池的作用。創(chuàng)新藥先經(jīng)商保渠道積累真實世界數(shù)據(jù)，待臨床價值與成本效益驗證后，再考慮納入基本醫(yī)保目錄，該目錄旨在推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，緩解天價創(chuàng)新藥‘有藥可用、無錢可付’的困境?！蓖踅≌f。

事實上，為了讓基本目錄與商保創(chuàng)新藥目錄進行銜接，同時穩(wěn)定企業(yè)參與申報商保創(chuàng)新藥目錄的積極性，本輪基本目錄調(diào)整也新增了3條目錄外藥品的申報條件，其中包含納入2025年商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄的藥品。

當(dāng)前，業(yè)界對于商保創(chuàng)新藥目錄的落地仍有更多期待。

“在商保創(chuàng)新藥入院過程中，能否通過藥事服務(wù)管理費的形式補償醫(yī)院，以減輕創(chuàng)新藥的管理成本、推動更多創(chuàng)新藥惠及患者，這一問題值得探討。當(dāng)前承接商保創(chuàng)新藥目錄的保險品種仍然有限，除惠民保、百萬醫(yī)療險外，鮮見其他成熟產(chǎn)品，如何豐富健康保險產(chǎn)品供給，并同步破解保險產(chǎn)品籌資來源受限的難題，同樣值得關(guān)注?！鼻笆鏊幬锝?jīng)濟學(xué)研究人士表示。

王健也表示，堅持醫(yī)保與商保差異化定位，按照“政策落地—品種落地—折扣落地”三步走的節(jié)奏穩(wěn)步推進商保創(chuàng)新藥目錄，不搞一刀切式強制推廣，同時要完善頂層制度設(shè)計，打通各方數(shù)據(jù)壁壘，釋放商業(yè)健康險承接創(chuàng)新藥的支付潛力，形成醫(yī)保與商?；パa的多層次用藥保障格局。