齊魯晚報(bào)·齊魯壹點(diǎn) 連寧燕

6月18日9:30，威海市政府新聞辦舉行“振奮精神抓落實(shí) 實(shí)干擔(dān)當(dāng)開新局”主題系列新聞發(fā)布會(huì)。威海市醫(yī)保局黨組書記宿波，威海市醫(yī)保局黨組成員、三級(jí)調(diào)研員李海寧，威海市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)王君，威海市醫(yī)保局副局長(zhǎng)李婷，介紹2026年威海醫(yī)療保障工作有關(guān)情況。

醫(yī)療保障關(guān)乎群眾健康福祉，是實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)的關(guān)鍵一環(huán)。過(guò)去一年，威海市醫(yī)保系統(tǒng)緊扣市委、市人民政府決策部署，始終堅(jiān)持以人民健康為中心，持續(xù)深化醫(yī)保改革，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展取得新成效。今年是“十五五”規(guī)劃開局之年，威海市醫(yī)保局將以“規(guī)劃引領(lǐng)年行動(dòng)”為抓手，統(tǒng)籌抓好醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展與安全、鞏固拓展醫(yī)保改革發(fā)展成果，讓醫(yī)保服務(wù)更有溫度、更貼民心，為全市民生保障事業(yè)筑牢根基。

優(yōu)化保障政策健全醫(yī)保制度體系

深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。按照國(guó)家醫(yī)保局和省醫(yī)保局頂層設(shè)計(jì)要求，制定符合威海市實(shí)際情況的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施方案。支持引導(dǎo)公立、民營(yíng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心等主體廣泛參與長(zhǎng)護(hù)服務(wù)，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的全面落地，持續(xù)增加專業(yè)化、多樣化、普惠性服務(wù)供給，讓長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)惠及更多失能群體，減輕失能人員家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。不斷推進(jìn)康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)與醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、文旅等產(chǎn)業(yè)深度融合，催生智慧康養(yǎng)、居家護(hù)理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合旅居等新業(yè)態(tài)，構(gòu)建起“保障—產(chǎn)業(yè)—就業(yè)”良性循環(huán)，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展增添民生溫度與發(fā)展活力。

優(yōu)化生育保險(xiǎn)政策體系。為助力青年發(fā)展友好城市建設(shè)，打破區(qū)域統(tǒng)籌壁壘，全面優(yōu)化生育保險(xiǎn)跨地區(qū)參保政策，簡(jiǎn)化跨地區(qū)參保轉(zhuǎn)移流程，規(guī)范生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)及享受條件，明確跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)職工生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)連續(xù)計(jì)算，徹底解決生育保險(xiǎn)繳費(fèi)年限“清零”問(wèn)題，確保參保群眾權(quán)益無(wú)縫銜接。全面落實(shí)參保男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)政策，切實(shí)增強(qiáng)參保生育家庭的保障，提高生育意愿。

推動(dòng)定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。指導(dǎo)商保機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善“威你?！碑a(chǎn)品方案，優(yōu)化費(fèi)用保障標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步推進(jìn)國(guó)家商保創(chuàng)新藥目錄落地工作，探索擴(kuò)大創(chuàng)新藥、優(yōu)質(zhì)醫(yī)用耗材的保障理賠范圍，助力醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新、成果轉(zhuǎn)化與市場(chǎng)拓展，適時(shí)將更多醫(yī)保目錄外的合理費(fèi)用納入理賠范圍，持續(xù)豐富增值服務(wù)內(nèi)容，擴(kuò)大產(chǎn)品受益面，提升理賠服務(wù)質(zhì)效，增強(qiáng)產(chǎn)品吸引力。

規(guī)范管理機(jī)制保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行

推進(jìn)基本醫(yī)保參保擴(kuò)面提質(zhì)。充分運(yùn)用“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)，聯(lián)合教育、衛(wèi)健、人社等多部門構(gòu)建常態(tài)化數(shù)據(jù)共享與工作協(xié)同機(jī)制。通過(guò)定期數(shù)據(jù)比對(duì)、信息交互，精準(zhǔn)定位斷保人員群體，建立“摸排—?jiǎng)訂T—接續(xù)”全流程工作閉環(huán)。針對(duì)靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員等流動(dòng)性大、參保意識(shí)薄弱的特點(diǎn)，創(chuàng)新服務(wù)模式，開展“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、面對(duì)面”精準(zhǔn)參保服務(wù)，切實(shí)增強(qiáng)群眾參保的主動(dòng)性與連續(xù)性。

加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)資源規(guī)劃管理。以“規(guī)劃引領(lǐng)年行動(dòng)”作為核心抓手，全面摸底現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量、分布、服務(wù)能力及基金使用情況，綜合人口結(jié)構(gòu)、疾病譜與就醫(yī)習(xí)慣，科學(xué)預(yù)測(cè)需求趨勢(shì)，制定醫(yī)保定點(diǎn)資源配置實(shí)施方案，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、區(qū)域布局等指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)科學(xué)規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“城區(qū)不扎堆、基層有覆蓋”，推動(dòng)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)向“比服務(wù)、比質(zhì)量”的良性發(fā)展，不斷優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境。

做好醫(yī)保指標(biāo)與基金運(yùn)行測(cè)算分析。醫(yī)保指標(biāo)測(cè)算科學(xué)精準(zhǔn)，是實(shí)現(xiàn)基金精細(xì)管理、保障待遇平穩(wěn)落地的關(guān)鍵前提，直接關(guān)系醫(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行和群眾長(zhǎng)遠(yuǎn)保障。統(tǒng)籌待遇政策調(diào)整、支付方式改革、激勵(lì)約束機(jī)制、緊密型醫(yī)共體建設(shè)等多重因素，優(yōu)化醫(yī)保指標(biāo)分配測(cè)算辦法，構(gòu)建多維醫(yī)保指標(biāo)分析體系。強(qiáng)化三項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，防控基金安全風(fēng)險(xiǎn)。

深化改革舉措賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展

扎實(shí)推進(jìn)集采提質(zhì)增效。組織全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加國(guó)家集采、省際聯(lián)采、省級(jí)集采和協(xié)議期滿接續(xù)采購(gòu)，扎實(shí)做好中選結(jié)果的落地實(shí)施，不斷擴(kuò)大集采藥品耗材覆蓋范圍。持續(xù)開展“集采藥品進(jìn)基層”活動(dòng)，鼓勵(lì)更多藥店、村衛(wèi)生室、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加并配備更多集采藥品，方便廣大市民就近購(gòu)藥。持續(xù)鞏固醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算國(guó)家級(jí)試點(diǎn)成效，將企業(yè)墊付配送資金結(jié)算周期壓縮至30個(gè)自然日內(nèi)，實(shí)現(xiàn)“當(dāng)月申報(bào)、當(dāng)月結(jié)算、當(dāng)月?lián)芨丁?，威海市醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算經(jīng)驗(yàn)做法被國(guó)家局刊發(fā)推廣。截至目前，“直接結(jié)算”已覆蓋130余家醫(yī)藥企業(yè)，撥付資金達(dá)25.54億元，有效破解醫(yī)藥企業(yè)回款難問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展。

深化醫(yī)藥價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面落實(shí)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南，分批次出臺(tái)我市價(jià)格政策，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)。開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，適當(dāng)降低檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。持續(xù)開展定點(diǎn)零售藥店藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)治理，對(duì)異常價(jià)格及時(shí)開展預(yù)警和核查，推進(jìn)量?jī)r(jià)比較指數(shù)應(yīng)用，引導(dǎo)市場(chǎng)形成合理價(jià)格。

完善醫(yī)保支付方式改革。全面推進(jìn)以按病組付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，按病組（DRG）付費(fèi)細(xì)分組落地3.0版本，探索開展急性后期康復(fù)住院付費(fèi)方式改革，做好緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)的對(duì)接工作，將符合條件的申請(qǐng)總額付費(fèi)的縣域醫(yī)共體納入總額付費(fèi)范圍，做好國(guó)家新版藥品目錄及全省醫(yī)用耗材目錄、診療項(xiàng)目目錄落地工作。

優(yōu)化經(jīng)辦流程增強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效

優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。完善基層醫(yī)保工作站（點(diǎn)）動(dòng)態(tài)運(yùn)行管理機(jī)制，推進(jìn)基層醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)與醫(yī)保電子地圖應(yīng)用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、企業(yè)高校等多元力量參與，多措并舉提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。重點(diǎn)做好“就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷一件事”中“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷申報(bào)”“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定”兩項(xiàng)省級(jí)新增事項(xiàng)經(jīng)辦工作，細(xì)化辦事指南、優(yōu)化辦理流程、壓縮辦理時(shí)限，全面推行 “一網(wǎng)通辦”“ 跨省通辦” ，實(shí)現(xiàn)“最多跑一次” 乃至“零跑腿” ，切實(shí)增強(qiáng)參保群眾的獲得感、幸福感和滿意度。

深化推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)。深化藥品追溯碼應(yīng)用，完善追溯碼拒付規(guī)則，提升追溯碼采集率、數(shù)據(jù)完整性達(dá)標(biāo)率。推進(jìn)電子病歷數(shù)據(jù)采集應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保電子病歷數(shù)據(jù)規(guī)范歸集，同步推進(jìn)相關(guān)場(chǎng)景建設(shè)。深化智能體應(yīng)用，拓展智慧便民服務(wù)場(chǎng)景，全面推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化、智能化轉(zhuǎn)型。推進(jìn)醫(yī)保智能客服建設(shè)，實(shí)現(xiàn)咨詢問(wèn)題精準(zhǔn)識(shí)別與醫(yī)保信息個(gè)性化智能推送。

提升醫(yī)?；鹎逅阗x能水平。在做好即時(shí)結(jié)算、異地就醫(yī)、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)等預(yù)付的基礎(chǔ)上，對(duì)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議、績(jī)效考核優(yōu)秀、基金監(jiān)管等未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)提高預(yù)付資金規(guī)模，將醫(yī)保基金從“事后結(jié)算”轉(zhuǎn)向“事前賦能”，切實(shí)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力，提升基金整體使用效益，一季度向符合條件的17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保預(yù)付金2526.9萬(wàn)元。

扎實(shí)開展助企精準(zhǔn)服務(wù)。做好對(duì)上溝通協(xié)調(diào)，對(duì)適宜集中帶量采購(gòu)的產(chǎn)品，爭(zhēng)取納入集中帶量采購(gòu)品種目錄。深入開展“企業(yè)大走訪”，宣傳解讀最新醫(yī)?；萜笳?，當(dāng)好醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)之間的溝通紐帶，指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)做好醫(yī)保編碼申請(qǐng)、新產(chǎn)品掛網(wǎng)、新增收費(fèi)項(xiàng)目申報(bào)等系列工作。

下一步威海市醫(yī)保系統(tǒng)將繼續(xù)堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，緊緊圍繞“十五五”醫(yī)保經(jīng)辦的重點(diǎn)突破方向，聚焦參保擴(kuò)面、支付方式改革、兩定機(jī)構(gòu)管理、基金安全等重點(diǎn)領(lǐng)域精準(zhǔn)發(fā)力、持續(xù)攻堅(jiān)，構(gòu)建更加公平、更有效率、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，為全市人民的健康福祉保駕護(hù)航。