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ASCVD抗板告別固定模式，指南與新研究助推精準(zhǔn)分層診療

整理：易艾藍(lán)

在動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治體系中，抗血小板治療始終是核心基石。傳統(tǒng)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）固化統(tǒng)一療程、同質(zhì)化用藥，始終深陷缺血事件與出血風(fēng)險難以平衡的臨床困局。盡管現(xiàn)有指南已明確抗血小板降階治療大方向，但臨床實操中，如何結(jié)合患者局部病變特征、整體斑塊負(fù)荷、全身危險因素，兼顧急性期與長期管理需求制定個體化方案，仍是心內(nèi)科臨床亟待破解的痛點難題。

2026年東方心臟病學(xué)會議（OCC2026）重磅學(xué)術(shù)專場中，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院劉學(xué)波教授發(fā)表《抗血小板治療新進(jìn)展與新理念》專題報告。報告立足最新國際指南更新，結(jié)合東亞人群循證研究、血小板病理機(jī)制、代謝調(diào)控規(guī)律，系統(tǒng)梳理基因檢測、精準(zhǔn)用藥、新型靶點及前沿技術(shù)發(fā)展脈絡(luò)，完整闡釋了抗血小板治療從傳統(tǒng)群體化循證，向分層化、個體化、精準(zhǔn)化轉(zhuǎn)型的核心邏輯與臨床實踐路徑。

圖1：劉學(xué)波教授在大會現(xiàn)場

降階治療：從雙聯(lián)抗血小板到P2Y12受體抑制劑單藥策略

劉學(xué)波教授指出，全球權(quán)威指南已完成PCI術(shù)后抗血小板策略的顛覆性更新。2025年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）與2023年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）兩大急性冠脈綜合征（ACS）指南同步明確：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后≥1個月，可主動轉(zhuǎn)換為替格瑞洛單藥抗血小板治療，且該策略推薦等級已升至Ⅰ類（圖2）。

圖2：2025AHA/ACCACS指南與2023ESCACS指南對比

同時，東亞人群臨床研究為指南降階推薦提供了堅實循證支撐。2025年《柳葉刀》刊發(fā)的SMART-CHOICE3研究證實，高缺血風(fēng)險ACS患者完成標(biāo)準(zhǔn)DAPT后，長期序貫氯吡格雷單藥治療，抗缺血獲益顯著優(yōu)于阿司匹林單藥，且不額外增加出血風(fēng)險。而STOPDAPT-2及STOPDAPT-2ACS系列研究進(jìn)一步驗證，PCI術(shù)后1個月DAPT降階為氯吡格雷單藥，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)12個月DAPT后改用阿司匹林單藥的方案，5年隨訪優(yōu)勢持續(xù)存在（圖3）。

圖3：STOPDAPT-2和STOPDAPT-2ACS研究結(jié)果

一系列循證突破，推動P2Y12受體抑制劑單藥方案在ASCVD長期二級預(yù)防中快速落地。臨床診療視野也從單一冠脈病變，延伸至腦血管、下肢外周動脈等全身血管床綜合管理，P2Y12單藥在全域缺血事件防控中優(yōu)勢凸顯。

與此同時，劉學(xué)波教授也理性強(qiáng)調(diào)，阿司匹林仍具備不可替代的臨床價值。其在劑型普及性、醫(yī)療成本、多效抗炎等方面獨(dú)有優(yōu)勢，現(xiàn)階段尚無法被P2Y12受體抑制劑完全取代。臨床探索的極早期阿司匹林停用方案，如PCI術(shù)后4天內(nèi)單用替格瑞洛，雖能小幅降低出血風(fēng)險，卻無法減少缺血及支架血栓事件。究其底層機(jī)制，膠原暴露誘導(dǎo)的血小板聚集呈不可逆狀態(tài)，而阿司匹林阻斷的血栓素A2通路，是血管損傷急性期重要防護(hù)屏障，過早停用、盲目降階反而暗藏血栓隱患。這也提示臨床，降階并非簡單一刀切換藥，需嚴(yán)格把控時間窗口與人群適應(yīng)證。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的藥物選擇：基因檢測與血小板反應(yīng)性監(jiān)測

在規(guī)范化降階治療框架下，如何為患者匹配最優(yōu)P2Y12受體抑制劑，成為精準(zhǔn)抗板的核心抓手。劉學(xué)波教授特別指出，氯吡格雷作為前體藥物，代謝個體差異極大，基因檢測是實現(xiàn)精準(zhǔn)用藥的關(guān)鍵抓手。即便早期部分研究對基因檢測臨床價值存疑，但在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，依托基因分型預(yù)判藥物代謝能力，篩選適宜用藥人群，可精準(zhǔn)規(guī)避氯吡格雷低反應(yīng)風(fēng)險，在改善缺血預(yù)后的同時，最大程度減少出血不良事件。

除基因檢測外，給藥方案優(yōu)化同樣不可或缺。小劑量替格瑞洛長期維持方案，可有效適配長期二級預(yù)防需求，既能穩(wěn)定抑制血小板活性，又能提升患者長期服藥依從性，成為臨床個體化調(diào)藥的重要選擇。可以說，以基因檢測為依托、以血小板反應(yīng)性監(jiān)測為補(bǔ)充，已成為當(dāng)下P2Y12受體抑制劑個體化選用的主流發(fā)展方向。

代謝因素與血小板活性交互：深挖高脂血癥到血栓形成內(nèi)在機(jī)制

抗血小板精準(zhǔn)管理不能局限于藥物本身，全身代謝狀態(tài)對血小板活化、血栓形成的調(diào)控作用，同樣是臨床決策的重要依據(jù)。劉學(xué)波教授系統(tǒng)拆解了代謝異常介導(dǎo)血小板高反應(yīng)性的多條核心通路。

• 氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）與氧化甘油磷脂，可通過血小板表面CD36清道夫受體激活血小板。動物實驗也印證，高脂飲食可同步加劇動脈粥樣硬化、提升血小板活性，飽和脂肪酸與反式脂肪酸還會上調(diào)PCSK9表達(dá)，進(jìn)一步放大血小板聚集能力。

• PCSK9在血栓調(diào)控中扮演雙重關(guān)鍵角色：臨床數(shù)據(jù)顯示，PCSK9水平越高，血小板反應(yīng)性越強(qiáng)，患者主要不良心腦血管事件（MACCE）風(fēng)險隨之升高；而PCSK9單抗不僅可強(qiáng)效降低低密度脂蛋白膽固醇，還能抑制血小板過度活化、放大阿司匹林抗血小板效應(yīng)，實現(xiàn)調(diào)脂與抗栓雙重獲益。

• 在血脂代謝干預(yù)層面，高純度二十碳五烯酸（EPA）可在環(huán)氧合酶-1（COX-1）位點與花生四烯酸競爭性結(jié)合，從源頭抑制血小板聚集，大規(guī)模臨床試驗已證實其可顯著減少缺血事件、穩(wěn)定冠脈斑塊。

基于多重機(jī)制探索，血小板早已超越單純止血細(xì)胞的傳統(tǒng)定義，其參與動脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)甚至腫瘤轉(zhuǎn)移全程。血栓-免疫炎癥學(xué)說進(jìn)一步明確，血小板是連接血栓形成與全身炎癥反應(yīng)的中樞核心。經(jīng)典的冬眠熊研究更具臨床啟發(fā)：冬眠熊長期靜止卻不發(fā)生深靜脈血栓，機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，冬眠熊血小板通過下調(diào)HSP47蛋白，抑制血小板聚集和中性粒細(xì)胞NETs形成，依托自身代謝穩(wěn)態(tài)規(guī)避血栓風(fēng)險。這也印證，抗血小板治療必須兼顧個體代謝、炎癥狀態(tài)，摒棄同質(zhì)化用藥思維。

新技術(shù)新靶點：錨定機(jī)制突破，開啟精準(zhǔn)抗栓診療新格局

隨著血小板生物學(xué)功能、血栓炎癥機(jī)制的持續(xù)探明，新型藥物靶點、前沿檢測技術(shù)不斷涌現(xiàn)，為實現(xiàn)“強(qiáng)抗栓、低出血”的理想治療目標(biāo)提供了全新工具，也讓個體化精準(zhǔn)抗板從理論落地臨床實操。

在新藥與新靶點研發(fā)領(lǐng)域，靶向凝血因子XI、IX的內(nèi)源性凝血途徑抑制劑，可精準(zhǔn)阻斷病理性血栓形成，且不干擾正常生理性止血，實現(xiàn)抗栓與出血風(fēng)險的完美平衡。新型皮下注射P2Y12受體阻斷劑Selatogrel優(yōu)勢突出，15分鐘即可快速起效，給藥30分鐘后超9成患者血小板抑制達(dá)標(biāo)，無需口服、適配院前急救與高危血栓人群，且無嚴(yán)重出血不良反應(yīng)，安全性可靠（圖4）。同時，單細(xì)胞多組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)織血小板（RPs）高活化、高促血栓特性，靶向抑制PI3K、GPVI通路，可顯著阻斷血小板聚集與募集，為未來精準(zhǔn)靶向治療開辟新方向。

圖4：Selatogel安全性評估

在臨床檢測層面，高通量組合篩選、熒光編碼微流控技術(shù)，可快速匹配個體最優(yōu)抗血小板藥物組合；其結(jié)合人工智能（AI）賦能風(fēng)險分層、藥效預(yù)判，則進(jìn)一步簡化了臨床決策流程，讓個體化抗血小板治療更精準(zhǔn)、更高效、更便捷。

結(jié)語

劉學(xué)波教授在匯報中總結(jié)，抗血小板治療已徹底走出統(tǒng)一療程、同質(zhì)化用藥的“一刀切”時代，分層降階、基因指導(dǎo)、代謝調(diào)控、靶點創(chuàng)新、技術(shù)賦能成為當(dāng)下核心發(fā)展主線。臨床醫(yī)生需跳出僅照搬指南的固有思維，立足患者病變特征、基因表型、代謝及炎癥狀態(tài)綜合評估，動態(tài)調(diào)整DAPT時長、藥物種類與給藥劑量。未來，隨著新靶點藥物落地、AI與多組學(xué)技術(shù)普及，心血管抗血小板診療將構(gòu)建完整精準(zhǔn)體系，為ASCVD患者帶來更安全、更長效的長期預(yù)后獲益。

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責(zé)任編輯：銀子

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