“技耗分離”從頂層設(shè)計(jì)走向各省落地。在“全國(guó)統(tǒng)一”與“因地制宜”之間，過(guò)渡期是否該給地方留出更多自主權(quán)限？

撰文 | 陳鑫

自2021年啟動(dòng)以來(lái)，截至2026年6月15日，國(guó)家醫(yī)保局編制40批、發(fā)布了39批《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南》（簡(jiǎn)稱“立項(xiàng)指南”），旨在規(guī)范各省動(dòng)輒數(shù)千至數(shù)萬(wàn)項(xiàng)、名稱不一、價(jià)格差大的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)層面的基本統(tǒng)一。

當(dāng)前爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于，許多具有真正臨床改善價(jià)值的特殊功能產(chǎn)品，卻成了“立項(xiàng)指南”中界定模糊的“中間地帶”——隨著各批次在省級(jí)落地，它們將何去何從？

從13612項(xiàng)到3000項(xiàng)

改革成效初顯，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值回歸

國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)立項(xiàng)指南推動(dòng)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化，目標(biāo)是對(duì)項(xiàng)目名稱、服務(wù)內(nèi)涵與計(jì)價(jià)編碼進(jìn)行全國(guó)統(tǒng)一。

一位公共政策學(xué)者在近期的一場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革研討會(huì)上指出，對(duì)于西北部等欠發(fā)達(dá)地區(qū)而言，此次改革使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格第一次有了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的“上調(diào)”機(jī)會(huì)，是對(duì)于該省的一次利好。

在具體的服務(wù)項(xiàng)目上，比如常見(jiàn)的中醫(yī)針灸，某病種標(biāo)準(zhǔn)化定價(jià)為“3針”，有臨床醫(yī)生反饋實(shí)際常需20針，雖說(shuō)“一人一方”，但該醫(yī)生開(kāi)玩笑：“如果不設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，咋不扎200多針？”

這恰恰說(shuō)明，立項(xiàng)指南在統(tǒng)一抬高價(jià)格底線的同時(shí)，也規(guī)范了按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代“多做項(xiàng)目多收入”驅(qū)動(dòng)下的過(guò)度診療。

與此同時(shí)，立項(xiàng)指南對(duì)存量項(xiàng)目實(shí)行“合并同類項(xiàng)”，大幅壓縮冗余編碼與耗材水分。

以最新征求意見(jiàn)的檢驗(yàn)類立項(xiàng)指南（第40批）為例，將各地上千個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目精簡(jiǎn)合并為573項(xiàng)統(tǒng)一項(xiàng)目，核心原則是“同果同價(jià)”——無(wú)論采用生化法、發(fā)光法還是質(zhì)譜法，檢測(cè)同一種物質(zhì)的基礎(chǔ)收費(fèi)統(tǒng)一，告別了過(guò)去因方法學(xué)溢價(jià)導(dǎo)致的“同項(xiàng)不同價(jià)”的現(xiàn)象。

總體來(lái)看，立項(xiàng)指南堅(jiān)持以服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向進(jìn)行整合，讓患者付費(fèi)更明白，也從根源上減少了耗材與操作步驟捆綁形成的收費(fèi)水分。

國(guó)家醫(yī)保局明確，對(duì)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高、風(fēng)險(xiǎn)程度大的復(fù)雜情況和復(fù)雜操作，區(qū)分常規(guī)與復(fù)雜情形，或增加加收項(xiàng)，以充分體現(xiàn)技術(shù)難度差異。

如地方實(shí)踐中，安徽省擬將顱底腫瘤切除術(shù)上調(diào)2812元；超聲檢查類立項(xiàng)指南則針對(duì)“心臟負(fù)荷超聲”“胎兒系統(tǒng)性篩查”等高技術(shù)含量操作設(shè)立加收項(xiàng)，為特殊診斷價(jià)值留出價(jià)格空間。

這些調(diào)整共同指向一個(gè)目標(biāo)：讓技術(shù)勞務(wù)價(jià)值從耗材加成中剝離，并結(jié)合不同實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景進(jìn)行精細(xì)化分級(jí)。

從1996年著手建立統(tǒng)一規(guī)范，到2001年首次頒布3,966項(xiàng)，再到2012年擴(kuò)展至9,360項(xiàng)，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目經(jīng)歷了持續(xù)擴(kuò)張。

但真正的“擴(kuò)張”發(fā)生在省級(jí)層面，各省不斷按操作流程、崗位分工、設(shè)備耗材拆分新增項(xiàng)目，并創(chuàng)設(shè)大量“臨時(shí)代碼”兼容新技術(shù)。

截至2021年8月，全國(guó)匯總醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目已達(dá)13,612項(xiàng)，各省實(shí)際執(zhí)行數(shù)量從4,000余項(xiàng)至2萬(wàn)余項(xiàng)不等。立項(xiàng)指南的編制目標(biāo)是將項(xiàng)目總量壓縮至3,000項(xiàng)左右。

北京某三甲醫(yī)院副院長(zhǎng)對(duì)“醫(yī)學(xué)界”解釋稱，醫(yī)療改革思路是先砍藥、再砍耗材。這兩塊是醫(yī)院最大成本，也是水分最多的地方?，F(xiàn)在這條路走不通了，醫(yī)院得自己掂量著，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降本增效，減少不必要的藥品、耗材支出。

對(duì)于一種耗材，即便性能優(yōu)越，但如果增加了成本，醫(yī)院也會(huì)缺乏動(dòng)力用，必須有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)能夠證明它雖然貴，但能降低并發(fā)癥、縮短住院日，最終讓總成本降下來(lái)。

打包收費(fèi)后，醫(yī)院該如何選擇

東北某省某三甲醫(yī)院內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)“醫(yī)學(xué)界”表示， 立項(xiàng)指南實(shí)施后，在臨床工作中，她感受到了工作量加重與成本核算的現(xiàn)實(shí)壓力，一些能降低感染風(fēng)險(xiǎn)、提升臨床醫(yī)療操作效率的耗材，如果在是否打包收費(fèi)的界定模糊的“中間地帶”模式下， 其耗材成本是否需要從總費(fèi)用中支出，科室需要在短期成本投入、和長(zhǎng)期有效降低醫(yī)療成本，以及與運(yùn)行效率之間尋找平衡 。

同樣的考量也出現(xiàn)在外科。一位上海三甲醫(yī)院普外科醫(yī)生告訴“醫(yī)學(xué)界”：“如果使用了止血紗布，節(jié)約了術(shù)中出血、患者恢復(fù)更快、縮短了住院天數(shù)，但如果與普通紗布?xì)w為一類，這筆成本得從手術(shù)費(fèi)里擠出來(lái)，那下次我只好傾向于用便宜的普通紗布?！?/p>

臨床上的“進(jìn)退兩難”，折射出耗材與藥品的控費(fèi)邏輯存在本質(zhì)差異。在藥品集采中，藥品因其活性成分明確、質(zhì)量評(píng)價(jià)體系成熟，有同質(zhì)化的原研藥與集采藥可選，通過(guò)以量換價(jià)實(shí)現(xiàn)高效控費(fèi)的路徑相對(duì)清晰。耗材卻難以復(fù)制這一模式，同一品名在不同場(chǎng)景下存在著各種排列組合的應(yīng)用，對(duì)患者的獲益也有所不同。

若僅以產(chǎn)品名稱而非臨床功能，以及其所帶來(lái)的長(zhǎng)期臨床價(jià)值和醫(yī)療總成本的結(jié)余來(lái)界定，臨床在短期成本核算壓力下，可能傾向于選擇基礎(chǔ)款而非最優(yōu)方案，優(yōu)質(zhì)耗材的臨床價(jià)值難以充分釋放。

中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任呂蘭婷對(duì)“醫(yī)學(xué)界”表示，微小創(chuàng)新既是行業(yè)持續(xù)追求卓越、優(yōu)化診療質(zhì)量的內(nèi)在動(dòng)力。不同類型創(chuàng)新所創(chuàng)造的價(jià)值及其受益主體不同，需要建立科學(xué)的價(jià)值評(píng)估與支付決策機(jī)制。醫(yī)院層面的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HB-HTA）提供了一套“用價(jià)值證據(jù)說(shuō)話”的決策機(jī)制：即通過(guò)臨床數(shù)據(jù)、真實(shí)世界證據(jù)、可能需要的經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，系統(tǒng)評(píng)估一項(xiàng)技術(shù)或耗材是否真正實(shí)現(xiàn)了價(jià)值醫(yī)療。

呂蘭婷指出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)的底層邏輯在于新技術(shù)或新耗材能否形成獨(dú)立的服務(wù)產(chǎn)出，以及是否能夠?yàn)榛颊邘?lái)實(shí)質(zhì)性健康增益：對(duì)于能夠改善臨床結(jié)局的，在可承受的前提下，各地醫(yī)保傾向于予以部分報(bào)銷；而對(duì)于主要用于替代醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)、提升院內(nèi)運(yùn)營(yíng)效率的改良，其價(jià)值更多體現(xiàn)在提升醫(yī)院的精細(xì)化管理和風(fēng)險(xiǎn)控制水平，原則上應(yīng)作為醫(yī)院提供相關(guān)診療服務(wù)的成本，納入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的價(jià)格構(gòu)成中去考慮，而不應(yīng)直接向患者單獨(dú)收費(fèi)。

尋找“特殊功能”的價(jià)值出口

面對(duì)上述困局，政策層面與行業(yè)層面正在探索回應(yīng)路徑。核心問(wèn)題是：在不影響醫(yī)?；鹬С龅那闆r下，如何讓具有真正臨床改善價(jià)值的“特殊功能”產(chǎn)品的臨床價(jià)值合理得以體現(xiàn)？

上海某區(qū)級(jí)醫(yī)保局局長(zhǎng)對(duì)“醫(yī)學(xué)界”指出，立項(xiàng)指南落地的痛點(diǎn)，在于國(guó)家與省級(jí)層面的銜接，以及基層在實(shí)踐中對(duì)特殊耗材和場(chǎng)景界定不清，尤其是未對(duì)“普通”與“特殊”同類做細(xì)致區(qū)分。

這位來(lái)自一線的醫(yī)保管理者給出了一條破局思路：立項(xiàng)指南的場(chǎng)景需要在各地實(shí)踐中不斷細(xì)化，其核心還需依靠?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，結(jié)合真實(shí)世界數(shù)據(jù)算清成本、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，從而在保障醫(yī)?；鸷侠硎褂玫耐瑫r(shí)，讓臨床能放心用上好技術(shù)、好產(chǎn)品。

浙江等地部分醫(yī)院正在探索一種“唯二機(jī)制”的院內(nèi)耗材遴選方案——在每個(gè)項(xiàng)目分類下，原則上只保留兩個(gè)左右經(jīng)過(guò)打分評(píng)估的優(yōu)質(zhì)耗材，基本就能滿足臨床需求。

當(dāng)有新的耗材申請(qǐng)進(jìn)入該分類時(shí)，就觸發(fā)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)：通過(guò)綜合評(píng)估臨床價(jià)值和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)力，讓優(yōu)質(zhì)新品替代低效存量，實(shí)現(xiàn)目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整。

這套機(jī)制的核心邏輯是，在不增加醫(yī)?；鹂傊С龅那疤嵯拢ㄟ^(guò)存量的"優(yōu)勝劣汰"擠出低效占用的資金，為真正的臨床創(chuàng)新騰出支付空間。

此外，行業(yè)呼吁參考上海對(duì)原研藥實(shí)現(xiàn)“定額支付”形成耗材版實(shí)踐路徑，如《一般治療類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》指出：“選用特殊功能的醫(yī)用耗材并單獨(dú)付費(fèi)的，對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目應(yīng)同步執(zhí)行減收政策。”

假設(shè)某項(xiàng)打包收費(fèi)為20元，使用普通耗材時(shí)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)即為20元（包含耗材成本）。但當(dāng)患者因病情需要，選用具有降低感染風(fēng)險(xiǎn)的特殊功能耗材時(shí)，支付體系拆分為兩層——技術(shù)服務(wù)費(fèi)在原20元基礎(chǔ)上扣除該省普通耗材的集采均價(jià)（例如3元）調(diào)整為17元，體現(xiàn)“技耗分離”后的勞務(wù)價(jià)值；“特殊”同類基于其臨床證據(jù)和功能價(jià)值，走“除外收費(fèi)”路徑，由醫(yī)?；蚧颊甙匆?guī)則支付。

當(dāng)立項(xiàng)指南解決了“怎么收”的問(wèn)題，下一步便是“收多少”的問(wèn)題。前述區(qū)級(jí)醫(yī)保局局長(zhǎng)指出，現(xiàn)在內(nèi)涵捋清了，價(jià)格還沒(méi)跟上，醫(yī)院覺(jué)得成本都覆蓋不了。

長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格待遇支付標(biāo)準(zhǔn)需上提。首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明對(duì)“醫(yī)學(xué)界”表示，限于醫(yī)?；鸬目沙惺苣芰Γ珖?guó)短期內(nèi)難以統(tǒng)一提高支付標(biāo)準(zhǔn)。但浙江、廣東等經(jīng)濟(jì)條件較好、醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余且是患者流入地的區(qū)域，可以適當(dāng)提升待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，不僅能留住本地患者，還能吸引周邊患者來(lái)本地三甲醫(yī)院看病。

技耗分離改革的方向是正確的。在過(guò)渡期內(nèi)，專家建議，立項(xiàng)指南落地應(yīng)充分尊重各省實(shí)際情況，允許地方在統(tǒng)一框架下因地制宜、自主界定，并保持政策的連續(xù)性與穩(wěn)定性，避免“一刀切”。

正如上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林所言，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革不是調(diào)數(shù)，而是重塑價(jià)值醫(yī)療的體系，牽動(dòng)的是醫(yī)院、患者、醫(yī)保和產(chǎn)業(yè)，“價(jià)值醫(yī)療不是追求費(fèi)用最小化，而是充分發(fā)揮其醫(yī)保基金節(jié)約與臨床診療提升的雙重價(jià)值”。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：蔡 菜

運(yùn)營(yíng)：趙 靜

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。