病例

前段時(shí)間接到一份藥學(xué)會診：一位28歲的產(chǎn)婦，身高158cm，產(chǎn)后63.5kg，剖宮產(chǎn)術(shù)后當(dāng)天開始發(fā)熱，Tmax38.1℃，術(shù)中羊水渾濁，考慮絨毛膜羊膜炎，給予頭孢曲松針2g ivgtt qd+甲硝唑氯化鈉注射液100ml ivgtt q12h抗感染治療后，體溫?zé)岱宸炊^前升高，Tmax39.6℃，羊水培養(yǎng)結(jié)果為產(chǎn)esbl大腸埃希菌，根據(jù)藥敏結(jié)果更換為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針4.5g ivgtt q8h抗感染治療，患者體溫較前稍下降，但仍反復(fù)發(fā)熱，目前術(shù)后第8天，Tmax37.7℃，復(fù)查感染指標(biāo)雖較前下降，但仍高，故請臨床藥師會診。

臨床藥師床邊查看患者，病情有緩慢好轉(zhuǎn)，患者術(shù)后的肌酐為41.2umol/L（術(shù)前為31.2umol/L），根據(jù)Cockcroft-Gault公式（內(nèi)生肌酐清除率CrCl的估算公式）算得患者的GFR為169.08ml/(min·1.73m2)，為腎功能亢進(jìn)（ARC），故建議當(dāng)天調(diào)整哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的劑量為4.5g ivgtt q6h，調(diào)整后，患者從當(dāng)天下午開始無發(fā)熱，于會診后第三天病情好轉(zhuǎn)出院。

什么是ARC？

在臨床上，對于腎功能減退的患者，為了避免潛在的腎毒性，醫(yī)生在確定經(jīng)腎臟消除的藥物劑量時(shí)是非常謹(jǐn)慎的[1]，但卻常常忽略了ARC對藥物消除的影響。ARC通常定義為成人CrCl≥130 ml/（min·1.73m2）[2]，由于腎臟清除能力增加，導(dǎo)致經(jīng)腎臟消除的藥物清除增加，使得藥物在常規(guī)劑量下無法達(dá)到有效的血藥濃度，致使治療失敗[3]。上述病例的患者就是因?yàn)锳RC導(dǎo)致治療進(jìn)展緩慢，經(jīng)過調(diào)整劑量后病情明顯好轉(zhuǎn)。

什么情況會出現(xiàn)ARC？

ARC易發(fā)生在ICU的重癥患者中，另外，在妊娠期婦女、兒童中也有報(bào)道[4]。

研究表明，ARC發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括年齡（≤50 歲）、男性、創(chuàng)傷（包括外傷性腦損傷、燒傷、外科手術(shù)等）、菌血癥、血液腫瘤疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、胰腺炎、較低的序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評分或者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE）Ⅱ評分[2]，可根據(jù)ARC風(fēng)險(xiǎn)評估表（如表1）對ARC進(jìn)行初步判斷，包括 ARC 評分以及創(chuàng)傷重癥患者的腎功能亢進(jìn)評分（ARCTIC）2種系統(tǒng)：

目前ARC的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，研究顯示可能為嚴(yán)重感染、外傷、燒傷、膿毒癥等會引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致心輸出量高、腎血流量增加，即出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率增加，表現(xiàn)為ARC（如下圖）[4]。

ARC患者使用哪些藥物需要調(diào)整劑量？

ARC人群使用經(jīng)腎臟排泄的藥物時(shí)需增加給藥劑量。目前討論度最高的就是抗菌藥物，如時(shí)間依賴型抗菌藥物，包括糖肽類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類藥物等，還有僅通過腎臟排泄的藥物如左氧氟沙星，需要維持高于最低抑菌濃度的藥物濃度才能有效，可通過增加給藥頻次、延長輸注時(shí)間、增加給藥劑量等途徑進(jìn)行調(diào)整。以下是經(jīng)腎臟排泄的常用抗菌藥物用于 ARC 患者的給藥劑量調(diào)整參考（如表2）[3]：

但需要注意的是，一些藥物的有效治療濃度范圍較窄，如萬古霉素，ARC患者超劑量使用時(shí)需要聯(lián)合治療藥物監(jiān)測（TDM），防止藥物濃度過低導(dǎo)致治療失敗或藥物蓄積引起的毒性反應(yīng)。

目前臨床上對ARC的認(rèn)識不多常導(dǎo)致治療失敗，因此，早期識別ARC高?；颊?，合理使用抗菌藥物，對治療至關(guān)重要！

參考文獻(xiàn)

[1]丁楠楠,洪學(xué)軍.重癥患者腎功能亢進(jìn)現(xiàn)象及藥物劑量調(diào)整的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2019, 39(07): 762-766.

[2]GROOTAERT V,WILLEMS L,DEBAVEYE Y,et al.Augmented renal clearance in the critically ill:how to assess kidney function[J]. Ann Pharmacother,2012,46(7/8):952-959.

[3]崔紅燕,周鷺等.腎功能亢進(jìn)患者抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國藥房,2022, 33(14):1782-1786.

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作者簡介：劉菊媚惠東縣人民醫(yī)院主管藥師、臨床藥師 中國醫(yī)院協(xié)會抗感染專業(yè)臨床藥師，主要擅長感染性疾病、高血壓、糖尿病等用藥咨詢、調(diào)整及指導(dǎo)。

審稿專家簡介：熊鋒主任藥師、惠東縣人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人

廣東省藥學(xué)會第一屆臨床藥學(xué)服務(wù)與實(shí)踐專家委員會委員、廣東省藥學(xué)會第一屆粵東藥物治療專家委員會委員、廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會基本藥物專業(yè)委員會委員、廣東省肝臟病學(xué)會臨床藥學(xué)專業(yè)委員會委員、廣東省藥學(xué)會粵中南地區(qū)醫(yī)院藥學(xué)聯(lián)盟委員、惠州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院“藥學(xué)系實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)”兼職教師等。主要從事臨床藥學(xué)工作，擅長抗感染、呼吸系統(tǒng)等常見疾病用藥咨詢、指導(dǎo)。

審稿專家簡介：劉惠霞副主任藥師、惠東縣人民醫(yī)院藥劑科主任

廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會基本藥物專業(yè)委員會常務(wù)委員；廣東省藥學(xué)會第一屆粵東藥物治療專家委員會委員；廣東省藥學(xué)會第七屆醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會青年委員會委員；廣東省藥學(xué)會第一屆臨床藥學(xué)服務(wù)與實(shí)踐專家委員會委員；廣東省藥學(xué)會第二屆靜脈用藥調(diào)配專家委員會委員；惠州市藥學(xué)會第一屆靜脈用藥調(diào)配專委會副主任委員等。

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