“有指南”是否等于“有好指南”？針對“如何制定一份可靠的指南”這個(gè)根本性問題，“醫(yī)學(xué)界”對話了國際權(quán)威專家。

撰文丨凌 駿

臨床實(shí)踐指南（Clinical Practice Guidelines）是連接 循證 證據(jù)與臨床決策的核心橋梁。 在 全球 范圍內(nèi)， 每年有數(shù)以千計(jì)的指南發(fā)布，覆蓋 了 從腫瘤治療到公共衛(wèi)生的幾乎每一個(gè) 醫(yī)學(xué) 領(lǐng)域。

然而，一個(gè)常被忽視卻至關(guān)重要的問題是—— “ 有指南 ” 是否等于 “ 有好指南 ” ？當(dāng)一份指南的方法學(xué)基礎(chǔ)不夠堅(jiān)實(shí)，其推薦意見的可靠性便會(huì)大打折扣， 最終也將影響實(shí)際的臨床 診療質(zhì)量。

針對“ 如何 制定一份可靠的 指南 ” 這個(gè)根本性問題， 20 多年前，AGREE（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation）指南質(zhì)量評價(jià)工具應(yīng)運(yùn)而生。它是全球第一個(gè)系統(tǒng)性評估指南質(zhì)量的方法學(xué)框架，為指南的制定者提供了方法論藍(lán)圖， 是 國際指南領(lǐng)域公認(rèn)的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 。

而執(zhí)掌這一工具持續(xù)迭代升級的核心人物，正是AGREE工作組現(xiàn)任主席Ivan D. Florez教授。Florez教授同時(shí)擔(dān)任全球首本專注于指南科學(xué)的學(xué)術(shù)期刊—— Clinical and Public Health Guidelines 的主編，并長期活躍于指南方法學(xué)的教學(xué)、研究與國際合作前沿。

就指南方法學(xué)的演進(jìn)方向、中國 臨床 指南的發(fā)展現(xiàn)狀以及國際合作等議題， 近日，“醫(yī)學(xué)界” 對Florez教授進(jìn)行了專訪。

指南方法學(xué)的未來在哪？

自問世以來 ， AGREE工具已走過 20 余年。

Florez教授 告訴“醫(yī)學(xué)界” ，AGREE最核心的貢獻(xiàn) ， 在于它開創(chuàng)性地建立了指南質(zhì)量評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化范式。

“ 在 AGREE出現(xiàn)之前，指南領(lǐng)域缺乏一個(gè)公認(rèn)的、系統(tǒng)性的質(zhì)量評估框架 ?！?Florez教授回顧， “ AGREE 則 為指南開發(fā)者創(chuàng)建了一份方法論藍(lán)圖 ， 同時(shí)也為指南使用者 ， 提供了 判斷一份指南是否可信賴的 評估依據(jù) 。”

得益于 這一 “ 雙重功能 ”， 過去 20 余年間 ， AGREE深刻 地 推動(dòng)了全球指南質(zhì)量的整體提升。

然而，循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)高度動(dòng)態(tài)的領(lǐng)域 ， 新的工具、新的方法、新的研究范式不斷涌現(xiàn) ， 目前的版本“ AGREE II ”， 已難以完全捕捉這些變化。 正因如此， Florez教授 牽頭啟動(dòng)了“ AGREE III ” 的更新 開發(fā)工作 。

Florez教授

Florez教授 向“醫(yī)學(xué)界” 介紹，AGREE III的更新聚焦于四個(gè)關(guān)鍵方向 ， 首當(dāng)其沖的就是人工智能。

當(dāng)前， AI正以前所未有的速度滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，指南開發(fā)也不例外。從文獻(xiàn)檢索、證據(jù)綜合到質(zhì)量評估，AI工具開始被引入指南制定的多個(gè)環(huán)節(jié)。但如何 評價(jià) AI在這一過程中的使用是否恰當(dāng)、是否引入了新的偏倚 等 ，目前尚缺乏明確的方法學(xué)指引。

Florez教授指出， 相比閱讀一份幾十頁的指南， 臨床醫(yī)生可能更傾向于直接向AI提問， 但現(xiàn)階段， AI 難以完全避免 的 “ 幻覺問題”仍困擾著行業(yè)?！?AI在循證醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用仍處于開發(fā)和研究階段，我們需要盡快回應(yīng)這一重大挑戰(zhàn)。 ”

其次是 健康公平（equity）。 Florez教授強(qiáng)調(diào)，指南的制定 ， 應(yīng)從設(shè)計(jì)之初就將公平性納入考量，貫穿整個(gè)開發(fā)過程直至最終推薦意見的形成。 “ 我們希望推薦意見 ， 不僅是高質(zhì)量、可實(shí)施的，而且 還 有助于縮小健康差距。 ”

第三 則 是患者參與。 過去，患者在指南制定中更多扮演 “ 推薦意見的接收者 ” 角色。而近十年來，這一范式正在發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變 ， 患者開始從研究設(shè)計(jì)階段就參與其中，甚至參與到臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和證據(jù)的 “ 共同生產(chǎn) ” （co-production）之中。

Florez教授認(rèn)為，將患者的視角系統(tǒng)性地納入指南的全生命周期，是循證醫(yī)學(xué)演進(jìn)的關(guān)鍵方向之一。

第四是 動(dòng)態(tài) 指南（living guideline）。 傳統(tǒng) 的 指南 ， 更新周期通常以 3 到 5 年為單位， 遠(yuǎn)滯后于 醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)出速度。一項(xiàng)新的臨床試驗(yàn)發(fā)表后，可能在一年內(nèi)就 會(huì) 使現(xiàn)有 的 推薦意見過時(shí)。

動(dòng)態(tài) 指南的理念正是為了解決這一矛盾 。 當(dāng)新證據(jù)發(fā)布時(shí)， 指南將 持續(xù)評估其對現(xiàn)有推薦的影響，并在必要時(shí)即時(shí)更新，而非等待下一個(gè)更新周期。

而反過來， AI技術(shù) 又有助于 大幅降低持續(xù)更新過程 中 的人力和時(shí)間成本。Florez教授 認(rèn)為 ，這對資源和能力建設(shè)的要求很高， “ 但這就是未來的方向 ” 。

如何讓中國指南“大而強(qiáng)”？

在長期的國際合作經(jīng)歷中，F(xiàn)lorez教授對中國指南領(lǐng)域有著深入的觀察。他坦率地指出，作為全球指南產(chǎn)出量最大的國家之一，中國同時(shí)也面臨著 過多 低質(zhì)量指南的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)。

“ 這并非中國獨(dú)有的問題 。 在 全球范圍內(nèi)，大多數(shù)指南的質(zhì)量都不夠理想 ?！?Florez教授說， “ 但考慮到中國的體量，在絕對數(shù)量上 ， 很可能是全球最 多 的低質(zhì)量指南生產(chǎn)國。 ”

Florez教授指出，問題的根源之一 ， 在于大量指南仍然采用 “ 基于共識 ” （consensus-based）的傳統(tǒng)模式 ， 即由領(lǐng)域?qū)＜?“ 圓桌 討論 ” ， 是 依據(jù)經(jīng)驗(yàn)形成推薦意見，而非基于系統(tǒng)性的證據(jù)檢索與評價(jià)。這種模式容易引入偏倚，推薦意見可能不完整甚至存在誤導(dǎo)。

對此， Florez教授 也為 中國指南的質(zhì)量提升提出了清晰的路徑建議。首先，也是最根本的一步， 就 是 指南 方法學(xué)意識的覺醒。

“ 我們 不會(huì)強(qiáng)調(diào) 臨床專家本身 必須 精通方法學(xué)，但 他們 至少要認(rèn)識到這些方法的存在，并主動(dòng) 尋求精通 方法學(xué) 專業(yè)學(xué)者的 合作。 ” Florez教授 表示， 中國已有一批具備指南方法學(xué)能力的優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)，關(guān)鍵在于指南 的 開發(fā) 者們，如何 與他們建立實(shí)質(zhì)性的合作。

其次是國際可見度的提升。

事實(shí)上，當(dāng)下有 大量高質(zhì)量的中文指南在國際上幾乎 “ 隱形 ” ，主要原因 在于 語言壁壘。Florez教授建議采取 “ 雙軌發(fā)表 ” 策略：在保留中文版本以服務(wù)國內(nèi)臨床醫(yī)生的同時(shí)，推動(dòng)指南的英文版發(fā)表，以提升國際影響力和可信度。

“ 但這有一個(gè)前提，那就是要 滿足國際公認(rèn)的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。如果不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，指南的長期公信力將成為問題。 ” Florez教授 說。

Florez教授 是 Clinical and Public Health Guidelines 期刊 的主編。 作為全球唯一一專注于指南科學(xué)的學(xué)術(shù)期刊的主編， 他 指出，許多由政府機(jī)構(gòu)或非學(xué)會(huì)組織獨(dú)立制定的指南，過去缺乏合適的發(fā)表渠道， “ 而 我們的 期刊恰好填補(bǔ)了這一空白。對于希望提升國際可見度的中國指南而言，這也是一個(gè)值得考慮的選項(xiàng)。 ”

此外，F(xiàn)lorez教授還特別指出了不同醫(yī)療體系對指南實(shí)施帶來的挑戰(zhàn)。

他認(rèn)為， 同一份指南 ， 是在 私立為主的 美國 醫(yī)療體系 ？ 英國的公立體系 ？ 還是在 中低收入國家中 ？ 其實(shí)施路徑可能截然不同。 “ 這是AGREE工具面臨的局限之一 。 工具是統(tǒng)一的，但使用者需要根據(jù)各自的具體情境進(jìn)行 調(diào)整 。 ”

國際方法學(xué)合作

事實(shí)上，針對指南質(zhì)量參差不齊的問題，早在2021年， 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院終身榮譽(yù)教授 王吉耀和 中國科學(xué)院 院士韓啟德就牽頭成立了 中國臨床實(shí)踐指南聯(lián)盟（GUIDANCE）。

GUIDANCE匯聚了國內(nèi)多個(gè)學(xué)會(huì)和學(xué)術(shù)組織，旨在推動(dòng)跨?？频闹改戏椒▽W(xué)標(biāo)準(zhǔn)化，使不同領(lǐng)域的指南開發(fā)能夠遵循更加統(tǒng)一和規(guī)范的方法學(xué)流程。

而Florez教授正是GUIDANCE的常任國際顧問。在他看來，這一合作關(guān)系具有天然的互補(bǔ)性和雙贏邏輯。

“ GUIDANCE在中國所做的工作非常有意義 ?！?Florez教授評價(jià)道， “ 它讓不同?？频闹改戏椒▽W(xué)趨于統(tǒng)一，這對患者、對學(xué)術(shù)界、對整個(gè)指南生態(tài)都是有益的。 ”

從AGREE的角度出發(fā)，F(xiàn)lorez 教授 希望通過與GUIDANCE的合作，讓AGREE的方法學(xué)工具更廣泛地被中國的臨床醫(yī)生和方法學(xué)家所使用 ?！?它 不僅是 指南發(fā)布后的‘ 檢驗(yàn)尺 ’ ，更是作為指南開發(fā)全過程的方法論藍(lán)圖。 ”

Florez教授 表示： “ 借助 GUIDANCE ， AGREE 可以在中國， 乃至國際上更廣泛 地 推廣應(yīng)用，而GUIDANCE則 可以通過 AGREE的方法學(xué)框架， 幫助提升中國 指南的質(zhì)量和國際公信力。 ”

在談及質(zhì)量監(jiān)測體系的建設(shè)時(shí)，F(xiàn)lorez教授也給出了務(wù)實(shí)的建議。

Florez教授認(rèn)為，建立有效的指南質(zhì)量監(jiān)測 體系， 需要從國家層面的制度設(shè)計(jì)入手 ， 明確指南使用和監(jiān)測的規(guī)范性要求，形成全國性的 “ 最低標(biāo)準(zhǔn) ” 。在此基礎(chǔ)上，再逐步深入到醫(yī)院層面，開展指南使用的培訓(xùn)、質(zhì)量評估工具的推廣以及依從性的審計(jì)。

“ 這需要資金、人才 的持續(xù)投入以及 機(jī)構(gòu)的持續(xù)承諾 。 這件事沒有捷徑。 ” Florez教授 強(qiáng)調(diào)。

Florez教授 還建議， 對于以指南使用者和評價(jià)者為定位的臨床醫(yī)生， 要 充分利用AGREE等質(zhì)量評價(jià)工具 ?！?有些 指南看起來可能質(zhì)量很高，但實(shí)際未必如此 ” ，在采納任何指南之前， 要 先用科學(xué)的工具進(jìn)行獨(dú)立評估。

而 對于希望參與指南制定的方法學(xué)家和研究者，他 則表示，應(yīng)該 持續(xù)關(guān)注方法學(xué) 的 前沿，積極與國際同行交流 ， 關(guān)注 全球 核心 醫(yī)學(xué) 期刊的最新進(jìn)展，并在AGREE III正式發(fā)布后，將其作為指南開發(fā)的核心方法學(xué)參照。

“ 歸根結(jié)底，我們做這一切的最終目的只有一個(gè) ?！?Florez教授總結(jié)道， “ 那就是 改善 全球 患者的臨床結(jié)局。 ”

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：蔡 菜

運(yùn)營：莉 莉

責(zé)編：凌 駿

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。