聯(lián)邦醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)（CMS）正在為2026年的聯(lián)邦醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃重新計(jì)算星級(jí)評(píng)分。觸發(fā)這次重算的，是一場(chǎng)敗訴官司。這家機(jī)構(gòu)在方法論上輸了官司，導(dǎo)致它不得不翻回頭去改已經(jīng)定好的分?jǐn)?shù)。

不過(guò)，這次重算不是人人有份的“排毒餐”。根據(jù)CMS向醫(yī)保計(jì)劃發(fā)出的通知，只有那些評(píng)分能夠提高的計(jì)劃，才會(huì)被更新星級(jí)，并獲得重新提交明年投標(biāo)的資格。對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，這關(guān)系到一大筆錢，因?yàn)樾羌?jí)直接關(guān)聯(lián)到豐厚的獎(jiǎng)金和私有化醫(yī)保項(xiàng)目中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

具體看數(shù)字，這輪重算基本沒(méi)有改變除Clover Health之外其他保險(xiǎn)公司的平均星級(jí)。TD Cowen的分析師指出了這一點(diǎn)。Clover Health正是此前起訴CMS的那家公司。有些保險(xiǎn)公司可能會(huì)對(duì)這個(gè)做法不滿意，未來(lái)或許會(huì)選擇訴諸法律。

把時(shí)間撥回去年十一月，Clover Health向CMS提起了訴訟。這家在多個(gè)州提供聯(lián)邦醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃的公司，其最大的計(jì)劃星級(jí)從4星滑到了3.5星。Clover自己算過(guò)，這一降級(jí)讓它損失了大約1.2億美元的獎(jiǎng)金。

Clover在訴訟中指出，聯(lián)邦監(jiān)管機(jī)構(gòu)在計(jì)算評(píng)分時(shí)，納入了一些本不該有的指標(biāo)，這種做法是違法的。訴訟稱，有10項(xiàng)指標(biāo)基于無(wú)權(quán)收集的數(shù)據(jù)，另外10項(xiàng)指標(biāo)則沒(méi)有經(jīng)過(guò)正當(dāng)?shù)囊?guī)則制定渠道就直接塞進(jìn)了計(jì)算里。

今年五月下旬，佐治亞州一名聯(lián)邦法官站到了Clover這邊。法院下令CMS重新計(jì)算那項(xiàng)3.5星的評(píng)級(jí)，并且要把有爭(zhēng)議的指標(biāo)剔除在外。雖然裁決只適用于Clover，但專家們很快就意識(shí)到，這件事對(duì)整個(gè)聯(lián)邦醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃星級(jí)評(píng)分體系的沖擊可能很大。根基被動(dòng)搖了，更多對(duì)評(píng)分不滿的保險(xiǎn)公司可能會(huì)跟進(jìn)起訴，或者CMS也可以主動(dòng)出手，為所有人重新算分。

監(jiān)管機(jī)構(gòu)選擇了后者。在本周三發(fā)給各計(jì)劃的通知里，CMS寫道：“鑒于近期的一項(xiàng)法院判決，CMS正自愿為某些聯(lián)邦醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃合同重新計(jì)算2027年質(zhì)量獎(jiǎng)金支付評(píng)級(jí)?！?換句話說(shuō)，就是主動(dòng)重算。

但事情到這還沒(méi)完。CMS在如何執(zhí)行重算上的選擇，依然可能讓它面臨新的法律挑戰(zhàn)。對(duì)于Clover，CMS在重跑合同時(shí)，把全部20項(xiàng)受到挑戰(zhàn)的指標(biāo)都移除了?？墒?，對(duì)于所有其他醫(yī)保計(jì)劃，這個(gè)機(jī)構(gòu)看起來(lái)只移除了那部分法官裁定無(wú)權(quán)收集數(shù)據(jù)的指標(biāo)，以及其他一些雖不在Clover訴訟范圍內(nèi)但可能有關(guān)聯(lián)的指標(biāo)。兩種處理方式，尺度并不一樣。