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一個(gè)尋常的下午茶組合，竟成為壓垮代謝的最后一根稻草。

整理：易艾藍(lán)

“就喝了一杯可樂，吃了兩塊蛋糕”

6月15日，河南鄭州。13歲的男孩小宇（化名）在一個(gè)普通的下午，喝了一杯冰可樂，吃了兩大塊奶油蛋糕。不久后，他開始出現(xiàn)意識(shí)模糊、呼吸深快。家人緊急將他送往醫(yī)院。

急診的血糖儀讀數(shù)讓值班醫(yī)生心頭一緊：血糖高達(dá)32 mmol/L，血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重的代謝性酸中毒。診斷明確——糖尿病酮癥酸中毒。小宇隨即被送入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房。

“短時(shí)間內(nèi)攝入大量糖分，身體無法代償?！苯釉\醫(yī)生指出，小宇體重已達(dá)160斤，屬于嚴(yán)重肥胖。長期的高熱量飲食和體重失控，早已讓他的胰島功能不堪重負(fù)，這一次的糖分負(fù)荷只是壓垮駱駝的最后一根稻草。

圖源：微博熱搜

一杯可樂如何引爆代謝風(fēng)暴

這場(chǎng)危機(jī)的本質(zhì)是糖尿病酮癥酸中毒，一個(gè)兒科急診并不少見、但每一次都足以致命的代謝急癥。以下從病理生理鏈條、重癥識(shí)別與急診處置三個(gè)層面展開。

1.從糖分?jǐn)z入到酸中毒：一條失控的代謝通路

正常情況下，攝入碳水化合物后，胰腺β細(xì)胞分泌胰島素，將葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)供能或儲(chǔ)存。然而在2型糖尿病高危人群中，尤其是肥胖青少年，其長期胰島素抵抗的特征使得這一通路效率低下。當(dāng)短時(shí)間內(nèi)大量糖分進(jìn)入血液，殘存的胰島功能無法代償，血糖便會(huì)急劇升高[1]。

高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，大量葡萄糖經(jīng)尿液排出，同時(shí)帶走水分和電解質(zhì)。細(xì)胞轉(zhuǎn)而分解脂肪供能，產(chǎn)生大量酮體，血液pH值迅速下降，代謝性酸中毒由此建立。與此同時(shí)，機(jī)體通過深大呼吸排出二氧化碳代償，形成臨床上特征性的庫斯莫爾呼吸。此時(shí)若不及時(shí)干預(yù)，酸中毒加重、電解質(zhì)紊亂與嚴(yán)重脫水形成惡性循環(huán)，最終可致昏迷甚至心跳驟停[2]。

2.從癥狀到診斷：如何快速識(shí)別酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒的早期表現(xiàn)可能被誤認(rèn)為普通胃腸炎或疲勞。關(guān)鍵識(shí)別點(diǎn)在于“三多一少”的典型病史：多飲、多食、多尿、體重下降。以及發(fā)病前常有感染、應(yīng)激或高糖飲食等誘因。進(jìn)展到酸中毒階段，特征性表現(xiàn)包括深快呼吸、呼氣中爛蘋果味（丙酮）、惡心嘔吐、腹痛、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重[1][2]。

其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血糖≥11.1 mmol/L，血pH＜7.3或碳酸氫根＜15 mmol/L，尿酮體或血酮體陽性。小宇的血糖32 mmol/L遠(yuǎn)超診斷閾值，血?dú)夥治鲞M(jìn)一步印證了嚴(yán)重酸中毒的存在。

3.急診處置四原則：補(bǔ)液、降糖、糾酸、防并發(fā)癥

DKA的救治遵循明確路徑。補(bǔ)液是第一位，先以等滲鹽水快速糾正脫水，改善組織灌注；隨后根據(jù)血鈉和血糖調(diào)整補(bǔ)液類型和速度。降糖采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注，目標(biāo)為每小時(shí)血糖下降3.9至6.1 mmol/L，避免降糖過快引發(fā)腦水腫。補(bǔ)鉀至關(guān)重要，即便初始血鉀正常或偏高，隨著胰島素應(yīng)用和酸中毒糾正，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致致命性低鉀。嚴(yán)重酸中毒（pH＜6.9）可審慎補(bǔ)堿，但常規(guī)不推薦，因過快糾酸可增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。整個(gè)過程中，血糖、血酮、電解質(zhì)和意識(shí)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)貫穿始終[2]。

結(jié)語

小宇的體重是同齡男孩平均體重的近兩倍。肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗是2型糖尿病的核心病理基礎(chǔ)，在青少年群體中發(fā)病呈顯著上升趨勢(shì)。研究顯示，我國青少年2型糖尿病患病率過去十年增長了近4倍，肥胖是最主要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素[3]。

臨床需要重視的是，青少年2型糖尿病往往起病隱匿，很多患兒以酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)[1]。在此之前，可能已有數(shù)月的多飲多尿和體重異常，但被家長誤認(rèn)為“長身體吃得多喝得多是正常的”。此外，肥胖兒童出現(xiàn)不明原因體重下降、夜間多尿、乏力，應(yīng)盡早行空腹血糖或糖化血紅蛋白篩查。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南(2024年版)[J]. 中華糖尿病雜志， 2024, 16(1): 1-88.

[2] Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state[J]. Pediatric Diabetes, 2024, 25(Suppl 27): 49-82.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組. 兒童青少年2型糖尿病診治中國專家共識(shí)[J]. 中華兒科雜志， 2023, 61(8): 689-700.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

責(zé)任編輯：葉子

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