醫(yī)生“飛刀”新規(guī)來了。6月15日，《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于修改和廢止部分部門規(guī)章的決定》公布，施行21年的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》迎來首次實(shí)質(zhì)性修訂。其中，最受關(guān)注的變化是首次明確會(huì)診醫(yī)院須建立費(fèi)用分配制度，醫(yī)師報(bào)酬應(yīng)“體現(xiàn)職業(yè)特點(diǎn)和技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值”。新規(guī)細(xì)化了長(zhǎng)期游走在灰色地帶的“飛刀”收費(fèi)問題。

“飛刀”迎來了正名，而在手術(shù)室里、在科室走廊間、在醫(yī)生的微信群里，一系列問題在發(fā)酵：這筆錢具體怎么收？誰來定？萬一出事怎么辦？此次對(duì)“飛刀”的正名，是一次對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)自發(fā)調(diào)節(jié)力量的制度性承認(rèn)，而“飛刀”如何真正“飛”進(jìn)陽光里，一切似乎也才“起飛”。

回應(yīng)長(zhǎng)期痛點(diǎn)，破題“合理卻不合法”困境

“飛刀”在業(yè)內(nèi)不是秘密。“飛刀”，通俗而言，是指醫(yī)生利用周末或休息時(shí)間跨院到外地醫(yī)院會(huì)診或主刀手術(shù)，這一行為早在上世紀(jì)80年代就已出現(xiàn)。鑒于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均的客觀情況，“飛刀”為當(dāng)?shù)鼗颊呤∪タ绯蔷歪t(yī)的交通食宿成本，幫他們獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；對(duì)基層醫(yī)院而言，承接專家會(huì)診能留住患者、帶動(dòng)本地團(tuán)隊(duì)成長(zhǎng)；出診專家利用休息時(shí)間提供技術(shù)服務(wù)獲取報(bào)酬，也是自身技術(shù)價(jià)值的體現(xiàn)。

看起來“多方共贏”的“飛刀”，為何長(zhǎng)期處于尷尬處境？一大問題就出在收費(fèi)環(huán)節(jié)。

2005年出臺(tái)的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，明確會(huì)診費(fèi)按邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，但對(duì)于費(fèi)用如何分配到醫(yī)生個(gè)人、分配標(biāo)準(zhǔn)是什么，僅以“合理”二字帶過。

“對(duì)‘合理’的理解空間是很大的，可以幾千元，也可以上萬元?！庇腥揍t(yī)院醫(yī)生向記者說起，各地官方核定的會(huì)診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，有的地區(qū)一次僅一兩百元，遠(yuǎn)低于醫(yī)生的實(shí)際勞動(dòng)價(jià)值。

于是，患者將會(huì)診費(fèi)交醫(yī)院后，再給醫(yī)生“紅包”，成了行業(yè)“潛規(guī)則”。而由于這筆費(fèi)用的收取缺乏統(tǒng)一規(guī)范，除了造成國(guó)家稅收損失，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方維權(quán)均面臨舉證困境。也因此，“飛刀”長(zhǎng)期處于一個(gè)“合理卻不合法”的尷尬處境。

回應(yīng)這一“痛點(diǎn)”，《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》第十六條規(guī)定修改為“會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)師外出會(huì)診費(fèi)用分配制度，按照制度給付會(huì)診醫(yī)師合理報(bào)酬并依法納稅，會(huì)診醫(yī)師享有獲取勞動(dòng)報(bào)酬的權(quán)利，且應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)職業(yè)特點(diǎn)和技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值”。

針對(duì)修訂內(nèi)容，中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)鄭雪倩在專家解讀中就談到，這一修訂通過制度化、規(guī)范化的方式，在保障醫(yī)師合法權(quán)益、調(diào)動(dòng)其積極性的同時(shí)，滿足群眾就醫(yī)需求。

“此次法規(guī)修訂，最核心的價(jià)值是提供了一條合規(guī)收費(fèi)路徑?！鄙虾０罹奥蓭熓聞?wù)所合伙人張成器律師也與記者談到，新規(guī)明確了會(huì)診機(jī)構(gòu)建立分配制度的法定義務(wù)，“同時(shí)，業(yè)務(wù)水平精湛、具有專業(yè)稀缺性的醫(yī)生，醫(yī)院也應(yīng)尊重他們的話語權(quán)讓他們參與制定分配制度?！?/p>

修訂規(guī)章，只是終結(jié)“飛刀”尷尬第一步

規(guī)章完善只是第一步，對(duì)于新規(guī)能否真正終結(jié)“飛刀”的尷尬，不少醫(yī)生還在觀望。

“到底多少價(jià)格叫體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，是設(shè)立一個(gè)區(qū)間？還是設(shè)立一個(gè)參考依據(jù)？”有三甲醫(yī)院醫(yī)生在采訪中與記者談到，會(huì)診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)因地制宜，但現(xiàn)實(shí)情況很復(fù)雜，“合規(guī)”與“違規(guī)”的界限還需要進(jìn)一步明確。

新修訂內(nèi)容還提到，醫(yī)生外出會(huì)診費(fèi)應(yīng)由“公對(duì)公”支付，“飛刀費(fèi)”將不直接進(jìn)入醫(yī)生個(gè)人口袋。“這就需要考慮醫(yī)院內(nèi)分配制度的落地效果?！睆埑善鞅硎荆乱?guī)要求醫(yī)院建立分配制度，但未明確分配比例底線與制定規(guī)則，實(shí)際效果如何，還是一個(gè)問號(hào)，“如果院內(nèi)分配仍不透明、合規(guī)報(bào)酬遠(yuǎn)低于市場(chǎng)預(yù)期，醫(yī)生仍可能選擇‘私下交易’”。

此外，與此次《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》修訂相呼應(yīng)的是《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》的修改，后者明確，一名醫(yī)師只有一個(gè)主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在業(yè)內(nèi)看來，這并非收緊醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，而是落實(shí)“精準(zhǔn)定位、權(quán)責(zé)對(duì)等”的原則——主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及屬地行政監(jiān)管部門應(yīng)承擔(dān)更多監(jiān)管責(zé)任。

而《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》第二十一條還增加了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)疏于對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師外出會(huì)診管理，以及邀請(qǐng)發(fā)起方醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師會(huì)診管理混亂的，縣級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)依法予以處理?！编嵮┵辉诮庾x中就談到，這強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理責(zé)任以及衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)，確保整個(gè)醫(yī)療體系的健康、有序運(yùn)行。

讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正下沉，才是根本所在

在業(yè)內(nèi)看來，新規(guī)搭建了一個(gè)讓“飛刀”走向陽光化的制度框架，但后續(xù)的配套細(xì)則、醫(yī)院的執(zhí)行情況，以及整個(gè)過程的監(jiān)管力度，才是決定“前路”是否清晰的關(guān)鍵。這個(gè)過程，確實(shí)需要各方一邊摸索，一邊適應(yīng)。

這其中包括“定價(jià)之坎”。會(huì)診費(fèi)到底定多高？太低，專家沒動(dòng)力；太高，患者負(fù)擔(dān)重。不同級(jí)別專家的技術(shù)價(jià)值差異顯著，單一標(biāo)準(zhǔn)能否體現(xiàn)公平？

再如“責(zé)任之坎”?！帮w刀”手術(shù)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，責(zé)任如何認(rèn)定？邀請(qǐng)醫(yī)院、外請(qǐng)專家、患者自身，權(quán)責(zé)如何界定？業(yè)內(nèi)多名專家此前都有談到過，不規(guī)范的會(huì)診行為是“產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的危險(xiǎn)因素”，沒有合理界定收費(fèi)的范疇，以及專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三者之間的權(quán)利和義務(wù)，容易“把好事辦壞”。

也有醫(yī)學(xué)教授提示記者“跳出飛刀看飛刀”，給“飛刀”正名，更要為醫(yī)改探一條新路。

“新規(guī)是鼓勵(lì)醫(yī)生們一夜之間都‘飛’出去？顯然不是?！痹谶@名專家看來，新規(guī)來了，是否可引導(dǎo)醫(yī)院將有計(jì)劃的“飛刀”納入對(duì)基層的幫扶考核，讓“飛刀”成為“輸血”與“造血”并行的機(jī)制？“‘飛刀’的困境，是中國(guó)醫(yī)療轉(zhuǎn)型期的一個(gè)縮影——市場(chǎng)有需求，制度有滯后，改革需破冰。而‘飛刀’要飛得穩(wěn)，不能只盯著那臺(tái)手術(shù)，而要看到它背后更宏大的命題：如何讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正下沉、如何讓患者在規(guī)范框架內(nèi)享受到公平可及的醫(yī)療服務(wù)?！?/p>