年齡從來不是手術(shù)的禁區(qū)，?？票趬静攀恰?/p>

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 張紹華

01

一片止痛藥引發(fā)的吐血危機(jī)

79歲的劉大爺腰扭傷了，疼得連日常活動(dòng)都無法完成。無奈之下，他翻出了柜子里常備的止痛藥——雙氯芬酸鈉，一種很常見的非甾體抗炎藥。

可吃藥后沒多久，劉大爺卻突然開始大口吐血，緊接著又拉出了黑便。家人嚇壞了，趕緊把他送到了醫(yī)院。

醫(yī)生診斷為“上消化道出血”，緊急辦理了住院，輸血、止血、抑酸……一套治療下來，血似乎暫時(shí)止住了。可才過了兩天，黑便又來了，而且量比之前更多。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生緊急為劉大爺做了胃鏡，卻沒有在胃里找到出血點(diǎn)。難道出血在胃下面的小腸里？醫(yī)生又嘗試了介入治療，還是找不到出血位置。

劉大爺越來越虛弱，血紅蛋白一度降到70g/L（正常值為130g/L以上）。家人急得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，最后做出決定——轉(zhuǎn)院！

02

腹部傳來的“搏動(dòng)”

接診的張醫(yī)生給劉大爺查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)不尋常的跡象：

老人的腹部能看到明顯的跳動(dòng)，一下一下的，似乎是腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，但正常人的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)通常是摸得到、看不到的。能清楚看到，要么是動(dòng)脈本身異常擴(kuò)張，要么是患者瘦到極致。劉大爺雖然瘦，但如此明顯的搏動(dòng)卻依舊超出了可接受的范圍。

張醫(yī)生立刻翻看外院的檢查報(bào)告，一行字讓他心頭一緊：腹主動(dòng)脈下段動(dòng)脈瘤，直徑約4cm，伴附壁血栓形成。

隨著一份份檢查結(jié)果被呈遞到面前，張醫(yī)生發(fā)現(xiàn)劉大爺?shù)纳眢w遠(yuǎn)不止一個(gè)動(dòng)脈瘤那么簡單。后續(xù)結(jié)果一個(gè)比一個(gè)棘手：

• 心臟彩超顯示心功能不全，射血分?jǐn)?shù)只有42%（正常50%以上）；

• 胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉有個(gè)不規(guī)則的厚壁空洞，高度懷疑是腫瘤；

• 重度貧血，血紅蛋白最低掉到69g/L。

出血點(diǎn)到底在哪？胃鏡做了，只看到慢性胃炎，不是元兇。

最可能的“盲區(qū)”是小腸，要看清全小腸，得靠雙氣囊小腸鏡。但劉大爺高齡、心功能差、肺上還有占位，做小腸鏡需要麻醉，風(fēng)險(xiǎn)極高。更讓人揪心的是，萬一操作中那個(gè)動(dòng)脈瘤破裂……張醫(yī)生把情況如實(shí)告訴了家屬。

女兒沉默了許久，最后咬著嘴唇說：“保守治療吧，我們不做了?！蹦且豢蹋》坷锇察o得只剩下心電監(jiān)護(hù)儀的滴答聲。

幸運(yùn)的是，經(jīng)過禁食、輸血、止血等保守治療，劉大爺?shù)某鲅Ａ耍?1天后出院。雖然沒有明確病因，但一家人懸著的心總算暫時(shí)放了下來。

03

風(fēng)暴再起：家屬終于下了決心

可誰能想到，平靜只維持了1周多。8天后，劉大爺再次因嘔血、便血被送回急診，血紅蛋白又掉到了83g/L。

看著父親蒼白的面容和越來越微弱的氣息，這一次患者和家屬的態(tài)度發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。他們主動(dòng)找到張醫(yī)生，強(qiáng)烈要求完成小腸鏡檢查，因?yàn)閯⒋鬆數(shù)纳眢w，已經(jīng)經(jīng)不起一次又一次的打擊了。

可困難依然擺在眼前：心功能不全、肺占位、腹主動(dòng)脈瘤，每一項(xiàng)都是小腸鏡的相對(duì)禁忌。尤其是那個(gè)4cm的動(dòng)脈瘤，萬一破裂，后果不堪設(shè)想。

為了盡可能安全地完成這次檢查，消化科緊急召開了多學(xué)科會(huì)診（MDT）——消化科、血管外科、心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科的專家坐在一起，反復(fù)討論每一個(gè)細(xì)節(jié)。最終達(dá)成共識(shí)：在全麻下做雙氣囊小腸鏡，同時(shí)備好血管外科急診手術(shù)的條件。

手術(shù)當(dāng)天，內(nèi)鏡中心的空氣格外凝重。內(nèi)鏡醫(yī)生從口腔進(jìn)鏡，越過胃，到達(dá)十二指腸水平段。一個(gè)半球形的隆起出現(xiàn)在視野中，它的表面是個(gè)潰瘍，而潰瘍本身也在隨著動(dòng)脈的搏動(dòng)一下一下地滲血。

“找到了！”內(nèi)鏡醫(yī)生壓低聲音，難掩激動(dòng)。

這不是普通潰瘍，而是腹主動(dòng)脈瘤十二指腸瘺——腹主動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤，把十二指腸壁磨穿了，形成了一個(gè)異常通道。每一次搏動(dòng)，動(dòng)脈血就沖擊一次腸壁，導(dǎo)致反復(fù)出血。

這是一種極為罕見、但致死率極高的病。如果不治療，死亡率接近100%。

04

生死博弈：MDT主動(dòng)出擊

診斷明確了，治療卻更難了。血管外科主任連夜分析CT影像：腹主動(dòng)脈瘤直徑4cm，與十二指腸緊密粘連，瘺口雖小，但隨時(shí)可能擴(kuò)大，引發(fā)致命性大出血。

“不能再等了！這個(gè)瘺口就像一顆定時(shí)炸彈，要想挽救患者的生命，必須把它拿掉！”

于是，MDT制定了三階段方案：

第一步，術(shù)前準(zhǔn)備。輸血糾正貧血，使用抗生素控制感染，營養(yǎng)支持，調(diào)整心臟功能。

第二步，外科手術(shù)。血管外科和普外科聯(lián)合上臺(tái)，做了腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換+十二指腸修補(bǔ)。手術(shù)臺(tái)上，醫(yī)生們找到了一個(gè)直徑約5mm的瘺口，正連著十二指腸。團(tuán)隊(duì)兵分兩路：血管外科換上人工血管，普外科修補(bǔ)腸壁，還用大網(wǎng)膜把血管和腸道隔離開，防止復(fù)發(fā)。手術(shù)歷時(shí)近12個(gè)小時(shí)，順利完成。

第三步，術(shù)后監(jiān)護(hù)與康復(fù)。劉大爺術(shù)后轉(zhuǎn)入了ICU。第5天，他脫離了呼吸機(jī)；第7天，造影確認(rèn)一切良好；第10天，他終于能喝水吃飯了；第14天，轉(zhuǎn)出ICU；第28天，順利出院。血紅蛋白回升到105g/L，出血問題徹底解決。

從奄奄一息到重新站起來，79歲的劉大爺用28天，走過了一條幾乎不可能的路。而他的女兒，也終于在父親出院那天，露出了久違的笑容。

05

知識(shí)卡片：什么是腹主動(dòng)脈瘤十二指腸瘺？

腹主動(dòng)脈瘤十二指腸瘺（Aorto-Duodenal Fistula，ADF）是腹主動(dòng)脈瘤一種罕見但極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。動(dòng)脈瘤壁慢慢擴(kuò)張、侵蝕，最終與相鄰的十二指腸壁穿通，形成一個(gè)異常通道，血液可以從主動(dòng)脈直接流進(jìn)腸道，導(dǎo)致反復(fù)、大量、間歇性的消化道出血。

主要分為原發(fā)性（多與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)）和繼發(fā)性（常發(fā)生于主動(dòng)脈支架術(shù)后）兩種，典型三聯(lián)征為腹部搏動(dòng)性包塊+消化道出血+腹痛（不一定全部出現(xiàn)）。

診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是CTA +內(nèi)鏡（看到十二指腸水平段有搏動(dòng)性隆起或潰瘍），一旦確診或高度懷疑，必須立即手術(shù)。

標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換+十二指腸修補(bǔ)，術(shù)中常規(guī)用大網(wǎng)膜包裹隔離，術(shù)后需靜脈抗生素抗感染。但即使及時(shí)手術(shù)，術(shù)后病死率仍高達(dá)30%~40%，如果不治療，死亡率接近100%。

通過此案例，給我們的反思與啟示有以下幾點(diǎn)：

1.止痛藥是把雙刃劍

劉大爺出血的直接誘因是止痛藥雙氯芬酸鈉，老年人使用止痛藥要格外小心，尤其要警惕消化道出血。

2.腹部搏動(dòng)絕非小事

任何醫(yī)生在查體時(shí)看到或摸到異常的腹部搏動(dòng)，都應(yīng)該立刻想到腹主動(dòng)脈瘤的可能，盡快安排CTA檢查。

3.不明原因的消化道出血，別忘了“血管源”

當(dāng)胃鏡、結(jié)腸鏡都找不到出血點(diǎn)時(shí)，除了腫瘤、憩室、血管畸形，還要想到主動(dòng)脈-腸瘺——雖然罕見，但如果漏診，后果將極其嚴(yán)重。

4.多學(xué)科協(xié)作（MDT）是破局的關(guān)鍵

從消化內(nèi)科、血管外科到心內(nèi)科、麻醉科、影像科，這個(gè)病例打破了?？票趬荆罱K靠雙氣囊小腸鏡“一錘定音”，并由血管外科完成高難度手術(shù)。

5.高齡不等于“不能手術(shù)”

79歲、心功能不全、肺占位……這些高危因素疊加，并不意味著只能放棄。MDT通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的術(shù)中操作、嚴(yán)密的術(shù)后管理，成功挽救了患者。年齡本身不是禁忌，綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益才是關(guān)鍵。

06

小結(jié)

劉大爺?shù)墓适?，或許不只是一個(gè)“奇跡”——它更像一面鏡子，照見了我們?cè)谂R床工作中最容易忽略、也最容易挽救生命的那些瞬間。

一片雙氯芬酸鈉，揭開了一場隱匿的致命風(fēng)暴；一次查體時(shí)看到的異常腹部搏動(dòng)，本該讓我們更早地鎖定方向；而當(dāng)胃鏡、介入都找不到出血點(diǎn)時(shí)，如果我們能多想一層——會(huì)不會(huì)是“血管源”？

這個(gè)病例再次證明：年齡從來不是手術(shù)的禁區(qū)，?？票趬静攀?。當(dāng)消化科、血管外科、心內(nèi)科、麻醉科的專家坐在同一張桌子前，當(dāng)MDT不再只是一個(gè)概念，而是真正驅(qū)動(dòng)每一步?jīng)Q策的力量時(shí)，79歲、心功能不全、肺占位……這些曾經(jīng)的“不可能”，都可以變成“我們?cè)囋嚒薄?/p>

腹主動(dòng)脈瘤十二指腸瘺，罕見、兇險(xiǎn)、致死率極高，但它并非無跡可尋。腹部的異常搏動(dòng)、反復(fù)的消化道出血、不明原因的貧血——這些線索，其實(shí)一直都在，只是需要我們多一分警覺、多一次追問。

希望我們都能在忙碌的日常中，保持那份對(duì)“異?！钡拿舾小Ｒ?yàn)槊恳淮味嗫匆谎?、多想一步、多問一句，都可能成為患者活下去的理由?/p>

與各位同道共勉。

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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