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心臟之外，別忘了腎臟，從新指南到新實(shí)踐，看西北專家為我們?cè)斀飧哐獕悍揽氐碾p重防線。

2026年5月17日是第22個(gè)“世界高血壓日”，本年度主題為“攜手同行，控制血壓”。

我國(guó)成人高血壓患病率已達(dá)27.5%，但控制率僅約16.8%[1]，且發(fā)病呈現(xiàn)加速年輕化趨勢(shì)。更值得關(guān)注的是，臨床中“無(wú)癥狀即無(wú)病”“血壓正常即可停藥”等認(rèn)知誤區(qū)依然普遍存在，成為血壓長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)的深層驅(qū)動(dòng)因素。值此節(jié)點(diǎn)，本報(bào)特邀石嘴山市第一人民醫(yī)院馬婷婷教授與天水市第二人民醫(yī)院劉艷芳醫(yī)師，從心血管綜合管理和腎內(nèi)科雙重視角，對(duì)降壓認(rèn)知誤區(qū)、新指南目標(biāo)變革以及中青年高血壓常態(tài)化防控策略進(jìn)行系統(tǒng)梳理，以期為廣大臨床同道提供參考。

降壓認(rèn)知誤區(qū)：從“無(wú)癥不治”到“靶器官沉默損傷”的鏈條

在心血管內(nèi)科門(mén)診，大量患者仍秉持“是藥三分毒”的傳統(tǒng)觀念，試圖以單純生活方式干預(yù)替代藥物治療。馬婷婷教授指出，生活方式干預(yù)確實(shí)是降壓治療的基礎(chǔ)，并在部分人群中可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于已確診的高血壓患者以及部分心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的正常高值者而言，僅靠飲食與運(yùn)動(dòng)難以使血壓達(dá)標(biāo)[1]。長(zhǎng)期單純依賴非藥物干預(yù)而未能達(dá)標(biāo)，將持續(xù)暴露于升高的血壓負(fù)荷之下，引起動(dòng)脈血管系統(tǒng)及其供應(yīng)的靶器官在結(jié)構(gòu)與功能上的代償性、進(jìn)展性改變，最終導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭、腦卒中、腎衰竭以及眼底病變等一系列靶器官損害[1]。一旦高血壓診斷確立，應(yīng)在干預(yù)生活方式的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療[2]。

“憑感覺(jué)自行增減劑量或停藥，造成的直接后果是血壓變異性（BPV）顯著增大，其危害甚于血壓絕對(duì)讀數(shù)的升高?！瘪R婷婷教授進(jìn)一步解釋，多項(xiàng)研究表明，24 h BPV較高的高血壓患者，其靶器官損害的發(fā)生率與嚴(yán)重程度均顯著增加；診室隨診間收縮壓變異性的增高，已被證實(shí)與全因死亡率和腦卒中的增加獨(dú)立相關(guān)[3]。

此外，臨床中尚存在一類更隱蔽的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源：患者因無(wú)自覺(jué)癥狀而長(zhǎng)期不監(jiān)測(cè)、不規(guī)律服藥或中斷治療。在此情況下，血壓升高對(duì)血管、心臟、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞臨床損害持續(xù)累積，直至以急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、腦出血或終末期腎病等為首發(fā)表現(xiàn)緊急就醫(yī)，此時(shí)已錯(cuò)過(guò)早期干預(yù)的時(shí)間窗。近年門(mén)診中青年高血壓患者占比明顯升高，追問(wèn)病史?？砂l(fā)現(xiàn)數(shù)年前體檢血壓已偏高，但因無(wú)自覺(jué)不適而被忽視，“隱匿性損傷”正是導(dǎo)致高血壓高致殘率與高致死率的核心機(jī)制。

目標(biāo)值革新：130/80 mmHg的循證基礎(chǔ)與臨床落地策略

2025年發(fā)布的《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》將多數(shù)高血壓患者的降壓目標(biāo)由140/90 mmHg下調(diào)至130/80 mmHg，這一調(diào)整引發(fā)基層臨床的廣泛關(guān)注。馬婷婷教授認(rèn)為，該更新是我國(guó)基層防治指南與國(guó)際高血壓管理前沿接軌的重要體現(xiàn)，其背后具有堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)支持。將血壓控制在130/80 mmHg以下，可最大程度降低心腦血管事件的發(fā)生率與死亡率[1-2]；尤其是對(duì)于合并糖尿病、冠心病或慢性腎臟?。–KD）的高危、極高?；颊?，更嚴(yán)格的血壓控制意味著對(duì)靶器官的進(jìn)一步保護(hù)，標(biāo)志著高血壓治療正從單純的“降低事件”向“改善遠(yuǎn)期生存質(zhì)量”轉(zhuǎn)型。

然而，在基層臨床實(shí)踐中將這一目標(biāo)切實(shí)落地，仍面臨三大挑戰(zhàn)。其一為患者依從性。部分患者過(guò)度關(guān)注降壓藥物可能出現(xiàn)的浮腫、干咳等不良反應(yīng)，而忽視血壓不達(dá)標(biāo)帶來(lái)的長(zhǎng)期心腦腎損害，由此自行停藥或拒絕聯(lián)合用藥，導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率低下。其二為血壓波動(dòng)性。大量患者在診室測(cè)量時(shí)血壓“達(dá)標(biāo)”，但家庭自測(cè)或24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）卻顯示存在隱蔽性未控制高血壓，表現(xiàn)為清晨血壓或夜間血壓升高，而這正是心腦血管事件的高發(fā)時(shí)段。其三為基層藥物選擇的局限性。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以半衰期較短的短效降壓藥物為主，難以實(shí)現(xiàn)全天候平穩(wěn)覆蓋，尤其對(duì)清晨血壓高峰的保護(hù)不足。

面對(duì)上述挑戰(zhàn)，馬婷婷教授明確提出，實(shí)現(xiàn)130/80 mmHg目標(biāo)的突破口之一在于“優(yōu)化藥物治療方案”，其核心應(yīng)兼顧“強(qiáng)效降壓”與“平穩(wěn)控制”兩個(gè)維度。在藥物選擇上，應(yīng)優(yōu)先推薦長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB），如硝苯地平控釋片。該制劑采用膜控滲透泵等控釋技術(shù)，以零級(jí)或近似零級(jí)速率在24 h內(nèi)勻速釋藥[4-5]，克服了普通劑型釋藥不均所致的血藥濃度波動(dòng)，顯著減小24 h血壓波動(dòng)，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降壓，更好地保護(hù)靶器官并降低遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[6]。同時(shí)，每日一次給藥方案顯著降低服藥頻次，有助于提高患者的長(zhǎng)期治療依從性。馬婷婷教授強(qiáng)調(diào)，在基層推廣依從性高、療效確切的長(zhǎng)效控釋制劑，是使新版指南目標(biāo)從紙面走向臨床的務(wù)實(shí)路徑。

中青年高血壓常態(tài)化防控：關(guān)口前移與靶器官保護(hù)前置

中青年高血壓發(fā)病的年輕化趨勢(shì)已構(gòu)成重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。劉艷芳醫(yī)師結(jié)合腎內(nèi)科臨床實(shí)踐指出，數(shù)據(jù)顯示1991-2015年間，我國(guó)20~39歲人群高血壓患病率升高144.4%，而該群體的知曉率、治療率和控制率均顯著偏低[1]。針對(duì)該人群，劉艷芳醫(yī)師提出了包含四項(xiàng)支柱的常態(tài)化防控思路。

第一，篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需常態(tài)化、精準(zhǔn)化。對(duì)于存在長(zhǎng)期熬夜、高鈉外賣飲食、久坐不動(dòng)等危險(xiǎn)因素的中青年，年度健康體檢必須納入規(guī)范化的血壓測(cè)量，且不應(yīng)局限于單次診室血壓。鼓勵(lì)借助家庭自測(cè)或ABPM以識(shí)別隱蔽性高血壓及白大衣性高血壓，避免漏診。

第二，靶器官損害的早期篩查必須前置。許多中青年患者因無(wú)自覺(jué)癥狀而誤判自身無(wú)器質(zhì)性損傷，然而高血壓對(duì)腎臟的損害呈長(zhǎng)期性、沉默性與不可逆性。高血壓與CKD互為因果、交互惡化，進(jìn)一步推高心血管風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)研究顯示，在合并CKD的高血壓患者中，隱蔽性未控制高血壓所致腎臟復(fù)合結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7]。此外，一項(xiàng)納入24個(gè)隊(duì)列的薈萃分析證實(shí)，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）與尿白蛋白/肌酐比值（UACR）可在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高心血管疾病預(yù)測(cè)能力，在高血壓患者中預(yù)測(cè)效能尤為突出[8]。因此，劉艷芳醫(yī)師建議，對(duì)于確診的中青年高血壓患者，若調(diào)整治療方案，應(yīng)每2~4周隨診評(píng)估；血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定后，每3~6個(gè)月需復(fù)查腎功能、電解質(zhì)及尿蛋白等指標(biāo)，以早期捕捉腎損傷信號(hào)。

第三，生活方式干預(yù)須系統(tǒng)化、可執(zhí)行。限鈉是基礎(chǔ)干預(yù)措施，推薦每日食鹽攝入量逐步降至5 g以下，同時(shí)增加蔬菜、水果、全谷物等富鉀食物，推行DASH飲食模式。體重管理方面，建議體重指數(shù)<24 kg/m2，男性腰圍<90 cm，女性<85 cm。為實(shí)現(xiàn)持續(xù)行為改變，應(yīng)指導(dǎo)患者利用可穿戴設(shè)備及健康管理APP追蹤每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒及規(guī)律作息，將干預(yù)目標(biāo)轉(zhuǎn)化為可量化、可追蹤的生活習(xí)慣。

第四，藥物干預(yù)時(shí)機(jī)與方案需體現(xiàn)個(gè)體化原則。我國(guó)中青年高血壓患者常存在高鹽攝入背景，容量負(fù)荷過(guò)重是驅(qū)動(dòng)血壓升高的重要機(jī)制。劉艷芳醫(yī)師指出，二氫吡啶類CCB，如硝苯地平控釋片，由于其擴(kuò)張血管降壓作用不受鹽攝入影響，十分契合該人群的病理生理特征。其控釋制劑工藝確保24 h平穩(wěn)控制血壓，研究顯示，硝苯地平控釋片無(wú)論早晨或晚間服用，均可顯著降低24 h血壓，且降壓幅度與服藥時(shí)間點(diǎn)無(wú)關(guān)[6]。對(duì)于已合并靶器官損害的患者，此類藥物可同時(shí)實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)與靶器官保護(hù)的雙重獲益。

全國(guó)高血壓日特別倡議：血壓管理視野須延伸至腎臟保護(hù)

借世界高血壓日契機(jī)，劉艷芳醫(yī)師從腎內(nèi)科視角提出了貫穿血壓管理全程的若干實(shí)踐建議。

其一，精準(zhǔn)測(cè)量是后續(xù)治療決策的基石。2024版中國(guó)高血壓防治指南明確界定了診室血壓（≥140/90 mmHg）、家庭自測(cè)血壓（≥135/85 mmHg）和24 h動(dòng)態(tài)血壓（全天平均≥130/80 mmHg）的不同診斷閾值。在臨床實(shí)踐中，規(guī)范測(cè)量包括：固定早晚各測(cè)一次，每次連續(xù)測(cè)量2~3遍取平均值；測(cè)量前30 min內(nèi)避免吸煙、飲用咖啡或劇烈運(yùn)動(dòng)，排空膀胱，安靜休息至少5分鐘；同時(shí)注意袖帶尺寸的個(gè)體化選擇。唯有如此，方可避免測(cè)量誤差導(dǎo)致的誤判。

其二，降壓目標(biāo)必須個(gè)體化，不宜滿足于“差不多達(dá)標(biāo)”。一般高血壓患者初始目標(biāo)為<140/90 mmHg，如耐受良好應(yīng)進(jìn)一步降至<130/80 mmHg。值得特別關(guān)注的是CKD患者：一旦進(jìn)展至CKD 3期，其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)即處于高或極高水平。對(duì)于合并高血壓的CKD患者，若可耐受，收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)更為嚴(yán)格；而合并蛋白尿者應(yīng)尤為積極，因?yàn)榈鞍啄虮旧砑礊槟I損傷進(jìn)展和心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立標(biāo)志物。

其三，長(zhǎng)期依從性是決定預(yù)后的關(guān)鍵變量。我國(guó)當(dāng)前高血壓控制率低迷，很大程度上源于患者自行停藥、減量或?qū)λ幬锊涣挤磻?yīng)的恐懼。劉艷芳醫(yī)師特別澄清，持續(xù)未控制的高血壓本身才是導(dǎo)致腎動(dòng)脈硬化及腎實(shí)質(zhì)損傷的元兇，而非降壓藥物。在藥物方案設(shè)計(jì)上，優(yōu)先選用每日一次、血藥濃度恒定且降壓平穩(wěn)的長(zhǎng)效制劑（如硝苯地平控釋片），可減少漏服、降低血壓波動(dòng)，從而最大程度減輕對(duì)腎臟及血管系統(tǒng)的剪切力損傷。

其四，須將腎臟視為“沉默的受害者”納入常規(guī)監(jiān)測(cè)體系。臨床上不乏因長(zhǎng)期血壓控制不佳，直至出現(xiàn)乏力、惡心等尿毒癥癥狀時(shí)方就醫(yī)，已診斷為終末期腎病并需依賴腎臟替代治療的患者。劉艷芳醫(yī)師呼吁，在每一次血壓隨訪中，臨床醫(yī)師應(yīng)有意識(shí)地將eGFR、UACR等腎臟早期損傷指標(biāo)納入評(píng)估，而非僅聚焦于血壓讀數(shù)本身?！熬珳?zhǔn)是基礎(chǔ)，有效控制是手段，而最終目標(biāo)是讓患者不僅僅是活得長(zhǎng)，更要活得好——守護(hù)心腦，也要守住腎臟?！?/p>

結(jié)語(yǔ)

從西北兩位專家的臨床實(shí)踐與思考中不難提煉出一條主線：高血壓的管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越降壓數(shù)值本身，是對(duì)血管生物學(xué)異常、靶器官易損性及患者長(zhǎng)期行為依從性的復(fù)合干預(yù)。面對(duì)認(rèn)知誤區(qū)，規(guī)范化患教與早診早治不可或缺；面對(duì)130/80 mmHg的更嚴(yán)格目標(biāo)，優(yōu)化以長(zhǎng)效平穩(wěn)為核心的治療方案是落地關(guān)鍵；面對(duì)日益年輕化的患病群體，靶器官保護(hù)的前置、生活方式的系統(tǒng)重塑及個(gè)體化用藥的落實(shí)，將成為未來(lái)基層防控的重心。

專家簡(jiǎn)介

劉艷芳
天水市中西醫(yī)綜合醫(yī)院

• 天水市中西醫(yī)綜合醫(yī)院 腎內(nèi)科 主治醫(yī)師
  

• 從事慢性腎功能衰竭患者的透析工作10余年
  

• 擅長(zhǎng)血管通路的建立和維護(hù)，包括建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、臨時(shí)和長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管，擅長(zhǎng)內(nèi)瘺血栓、狹窄、閉塞的外科和介入手術(shù)修復(fù)，以及內(nèi)瘺瘤樣擴(kuò)張和高流量?jī)?nèi)瘺的修復(fù)、內(nèi)瘺破裂和假性動(dòng)脈瘤的修復(fù)、內(nèi)瘺關(guān)閉和內(nèi)瘺切除術(shù)，中心靜脈導(dǎo)管血栓、感染的治療以及中心靜脈導(dǎo)管功能不良的介入治療、透析導(dǎo)管相關(guān)中心靜脈狹窄和閉塞的介入治療
  

• 獲2023年全省血管通路設(shè)計(jì)技能大賽中個(gè)人三等獎(jiǎng)

專家簡(jiǎn)介

馬婷婷
石嘴山市第一人民醫(yī)院

• 2008年畢業(yè)于石河子大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，醫(yī)療組長(zhǎng)，院胸痛中心秘書(shū)，從事心血管內(nèi)科相關(guān)疾病臨床診治工作10余年，在心血管危重癥患者救治方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前主要從事冠狀動(dòng)脈介入診療方面工作。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì),高血壓聯(lián)盟(中國(guó)),中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì),等. 中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)[J]. 中華高血壓雜志,2024,32(7):603-700.

[2]國(guó)家心血管病中心國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室,國(guó)家基層高血壓管理專家委員會(huì). 國(guó)家基層高血壓防治管理指南2025版[J]. 中華心血管病雜志,2025,53(9):977-991.

[3]中國(guó)高血壓聯(lián)盟《高血壓患者高質(zhì)量血壓管理中國(guó)專家建議》委員會(huì),陳歆,王繼光. 高血壓患者高質(zhì)量血壓管理中國(guó)專家建議[J]. 中華高血壓雜志,2024,32(2):104-111.

[4]Grundy J S, Foster R T. The nifedipine gastrointestinal therapeutic system (GITS) Evaluation of pharmaceutical, pharmacokinetic and pharmacological properties[J]. Clinical pharmacokinetics, 1996, 30(1): 28-51.

[5]Zanchetti A. Trough: peak ratio of the blood pressure response to dihydropyridine calcium antagonists. Italian Nifedipine GITS Study Group[J]. Journal of hypertension. Supplement: Official Journal of the International Society of Hypertension, 1994, 12(8): S97-106.

[6]Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA et al Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet. 2004 Sep 4-10;364(9437):849-57.

[7]Fu X, Ren H, Xie J, et al. Association of nighttime masked uncontrolled hypertension with left ventricular hypertrophy and kidney function among patients with chronic kidney disease not receiving dialysis[J]. JAMA Netw Open, 2022, 5(5): e2214460.

[8]Matsushita K, Coresh J, Sang Y, et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015, 3(7): 514-525.

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