他汀類藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物之一，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，40歲以上的成年人中，有超過(guò)25%的人都正在服用他汀類藥物。經(jīng)常會(huì)有讀者朋友在后臺(tái)留言咨詢：長(zhǎng)期吃他汀，選哪種最安全？

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，雖然非常理解朋友們對(duì)長(zhǎng)期用藥安全性的關(guān)注和慎重選擇的心態(tài)，但確實(shí)無(wú)法給出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)答案。哪種他汀更安全這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)該結(jié)合用藥者的具體情況，針對(duì)特定個(gè)體選擇“最安全”的他汀。

在一項(xiàng)2021年發(fā)表的名為Choosing statins: a review to guide clinical practice（他汀的選擇：指導(dǎo)臨床實(shí)踐的綜述）的經(jīng)典文獻(xiàn)中，詳細(xì)的匯總了他汀類藥物用藥在各種不同情況下的選擇和建議，今天就結(jié)合這篇文章的相關(guān)內(nèi)容，以及個(gè)人的一點(diǎn)淺見(jiàn)，來(lái)和大家聊一下，哪種他汀最安全的話題。

誰(shuí)對(duì)血糖更友好？

很多朋友擔(dān)心長(zhǎng)期吃他汀會(huì)升高血糖，帶來(lái)新發(fā)糖尿病的問(wèn)題。實(shí)際上相關(guān)研究也確實(shí)證實(shí)了他汀類藥物存在升高血糖的副作用風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于這種血糖升高的副作用，我們也要正確理解。某些他汀對(duì)血糖代謝可能會(huì)有負(fù)面影響，但通常這種影響并不大，他汀帶來(lái)的新發(fā)糖尿病問(wèn)題，絕大多數(shù)都是用藥者本身已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)血糖代謝異常的問(wèn)題，處于糖前期狀態(tài)的人群。

如果非要對(duì)各類他汀對(duì)血糖的影響做一個(gè)排序，從臨床證據(jù)來(lái)看，強(qiáng)效的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀是導(dǎo)致新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)最顯著的他汀，辛伐他汀在升高血糖方面屬于中等風(fēng)險(xiǎn)，而洛伐他汀，普伐他汀升高血糖的風(fēng)險(xiǎn)則相對(duì)較低。

有一個(gè)特例是匹伐他汀，這個(gè)他汀在糖代謝影響方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，研究數(shù)據(jù)顯示，中等降脂強(qiáng)度的匹伐他汀，不但不會(huì)升高血糖，甚至還能夠降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平和空腹血糖水平。

對(duì)于糖前期或者已經(jīng)患有糖尿病的朋友，如果心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬于中低危，如果擔(dān)心他汀影響血糖代謝，匹伐他汀可能是一種更安全的選擇。

對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高危、極高危水平的患者，他汀帶來(lái)的心血管獲益遠(yuǎn)大于升高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)該因?yàn)閾?dān)心他汀升高血糖，而拒絕使用阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等強(qiáng)效他汀，也可以考慮匹伐他汀+依折麥布或匹伐他汀搭配PCSK9抑制劑等聯(lián)合降脂用藥選擇，控制血脂達(dá)標(biāo)，才是最根本的降脂用藥選擇策略。

誰(shuí)能保護(hù)腎功能？

慢性腎病是帶來(lái)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素，而在他汀類藥物的安全選擇方面，對(duì)慢性腎病患者來(lái)說(shuō)，選擇對(duì)腎臟安全的他汀就至關(guān)重要。

在各類他汀中，阿托伐他汀在腎臟安全方面的表現(xiàn)最為亮眼。多項(xiàng)研究表明阿托伐他汀不但不傷腎，還具有一定的腎功能保護(hù)作用，相關(guān)研究顯示，阿托伐他汀有輕度的降低蛋白尿和降尿酸作用。中重度腎功能不全患者，使用阿托伐他汀也無(wú)需調(diào)整劑量。

相比之下，另一種常用的他汀——瑞舒伐他汀高劑量使用時(shí)，有導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降的風(fēng)險(xiǎn)，而普伐他汀等以來(lái)腎臟排泄的他汀，腎功能不全患者用藥時(shí)，應(yīng)結(jié)合情況調(diào)整劑量。

對(duì)于透析患者，綜述文獻(xiàn)中專家建議，已經(jīng)開(kāi)始透析的患者，新啟用他汀治療不會(huì)降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于透析前已經(jīng)使用他汀的患者，則建議繼續(xù)使用。

誰(shuí)對(duì)肝臟更安全？

他汀類藥物引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高的問(wèn)題，也是常見(jiàn)的副作用之一，雖然統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，他汀引起嚴(yán)重不可逆的藥物性肝損傷的發(fā)生率為1.2/10萬(wàn)人，但現(xiàn)實(shí)生活中，因?yàn)樗?dǎo)致肝功能受損的情況并不罕見(jiàn)，還是值得注意。

他汀類藥物可能會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽紅素水平升高等問(wèn)題，他汀用藥強(qiáng)度越大，用藥劑量越高，出現(xiàn)此類問(wèn)題的幾率也越高，多數(shù)經(jīng)過(guò)肝藥酶代謝的他汀，特別是親脂性的阿托伐他汀，辛伐他汀等，肝功能異常的發(fā)生率也相對(duì)更高。

然而一個(gè)矛盾的點(diǎn)是，阿托伐他汀，辛伐他汀等藥物，在肝臟耐受的前提下，在某些臨床研究中還展現(xiàn)出了“護(hù)肝”的功效，對(duì)于非酒精性脂肪肝患者，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀表現(xiàn)出了改善脂肪變性的獲益作用，而辛伐他汀則在代償期肝硬化患者中被證明具有降低門(mén)靜脈壓力的作用。但對(duì)于失代償期肝硬化患者來(lái)說(shuō)，辛伐他汀會(huì)顯著增加橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該禁用。

完全不經(jīng)過(guò)肝臟代謝的普伐他汀，帶來(lái)轉(zhuǎn)氨酶升高的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，是服用其他他汀類藥物肝功能出現(xiàn)異常，不能耐受其他他汀治療的替代選擇之一，但普伐他汀降脂作用只有中低強(qiáng)度，其降脂強(qiáng)度弱是不可回避的缺點(diǎn)。因此對(duì)于心血管疾病的預(yù)防來(lái)說(shuō)，還是應(yīng)該在肝臟安全耐受的前提下，選擇更強(qiáng)效的他汀來(lái)使用。

肌肉副作用誰(shuí)更小？

他汀帶來(lái)的肌肉疼痛，乏力，疲勞感等不良反應(yīng)，是他汀最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，也是導(dǎo)致患者停用他汀的主要問(wèn)題。雖然他汀真正導(dǎo)致橫紋肌溶解等肌病的發(fā)生率僅為萬(wàn)分之一到萬(wàn)分之四，但現(xiàn)實(shí)世界中，吃他汀出現(xiàn)肌肉相關(guān)副作用的比例高達(dá)10%到20%。

從他汀類藥物的選擇來(lái)看，親水性的普伐他汀，瑞舒伐他汀等一般具有較強(qiáng)的肝臟選擇性，在肝外組織的暴露量相對(duì)較低，從理論上發(fā)生肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。但總體來(lái)看，瑞舒伐他?。ㄌ貏e是高強(qiáng)度用藥時(shí)）也會(huì)帶來(lái)肌肉副作用，而普伐他汀，匹伐他汀對(duì)肌肉的影響相對(duì)更小。

多藥聯(lián)用誰(shuí)更安全？

很多朋友在服用他汀之外，還要服用多種其他藥物，這種情況下，他汀的選擇還需要著重考慮藥物相互作用的安全性問(wèn)題。

阿托伐他汀，辛伐他汀，洛伐他汀主要通過(guò)肝藥酶CYP3A4代謝，是特別需要注意藥物相互作用的他汀，如果服用對(duì)于肝藥酶CYP3A4有抑制作用的相關(guān)藥物，如某些抗真菌藥，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，某些抗病毒藥物等，都需要注意不要選擇此類他汀。

普伐他汀不經(jīng)過(guò)肝臟肝藥酶系統(tǒng)代謝，因此，與其他藥物產(chǎn)生相互作用的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，是多種藥物合用最安全的他汀之一。匹伐他汀也是幾乎不經(jīng)過(guò)肝藥酶CYP3A4系統(tǒng)代謝的他汀，對(duì)于服用抗HIV相關(guān)藥物（如阿扎那韋，利托那韋，奈韋拉平）的患者，可以作為優(yōu)先選擇。

老年人用藥的安全性

老年人對(duì)于藥物代謝的生理儲(chǔ)備下降，更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，而且同時(shí)也因?yàn)槎喾N慢病需要同時(shí)服用多種藥物，因此他汀的安全用藥選擇也至關(guān)重要。

普伐他汀作為對(duì)肝功能、肌肉影響相對(duì)較小，而且藥物相互作用也較小的他汀，可以作為尚無(wú)心血管疾病的老年人進(jìn)行初級(jí)預(yù)防的優(yōu)先選擇，而對(duì)于已有心血管疾病的老年人，在安全耐受的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等強(qiáng)效他汀帶來(lái)的絕對(duì)獲益則更大。如果選擇阿托伐他汀，建議選擇10mg到20mg的中低劑量，能夠更好地保障他汀的用藥安全性。

啰嗦這么多，是希望大家能夠明白一個(gè)道理，不管是哪種他汀類藥物，都有它自己的優(yōu)缺點(diǎn)，不可能在降脂強(qiáng)度、用藥安全等各個(gè)維度上做到“完美”，如何選擇他汀用藥，我們既要考慮心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)控制的強(qiáng)度要求，也要結(jié)合自身情況評(píng)估潛在的副作用風(fēng)險(xiǎn)，保持長(zhǎng)期用藥的安全性，只有適合自己的，才是最好的，這句話在他汀用藥選擇方面，同樣適用。

參考文獻(xiàn)：

• de Pádua Borges R, Degobi NAH, Bertoluci MC. Choosing statins: a review to guide clinical practice. Arch Endocrinol Metab. 2021 Nov 1;64(6):639-653.