這是達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第5724篇文章

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），標(biāo)志著醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入新階段。截至目前，按病種付費(fèi)已覆蓋全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。這項(xiàng)改革關(guān)系到每個(gè)人的看病就醫(yī)，它到底是什么？又會給我們帶來哪些變化呢？

一、什么是“按病種付費(fèi)”？

過去，醫(yī)保主要是“按項(xiàng)目付費(fèi)”，也就是用了多少藥、做了哪些檢查，就按項(xiàng)目結(jié)算。這種模式下，容易出現(xiàn)“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。

自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費(fèi)”支付方式改革?！鞍床》N付費(fèi)”首先要了解是針對參保人員住院費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算支付方式，主要是把疾病分組打包，同一組疾病有一個(gè)相似的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院統(tǒng)一支付，引導(dǎo)醫(yī)院主動控制成本、規(guī)范診療，避免不必要的診療。

《辦法》明確，按病種付費(fèi)包括按病組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細(xì)分組三個(gè)層次；DIP病種庫則包括核心病種和綜合病種。

二、患者能得到充分治療嗎？

一定會有人擔(dān)心：“打包付費(fèi)”會不會限制治療？比如限定住院天數(shù)，壓低支付標(biāo)準(zhǔn)等。國家建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素，進(jìn)行定期調(diào)整。原則上每兩年調(diào)整一次病種分組。醫(yī)保病種支付標(biāo)準(zhǔn)是基于客觀發(fā)生的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的意見建議，并會隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平動態(tài)調(diào)整。

此外，針對因住院時(shí)間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主申報(bào)特例單議病例，醫(yī)保部門經(jīng)過審核后，可以按照項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保這些患者能夠得到合理充分的治療?！掇k法》規(guī)定特例單議病例數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。

三、醫(yī)保支付改革，百姓受益實(shí)實(shí)在在

醫(yī)保支付方式改革看似是醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式變化，但最終受益的是普通患者。實(shí)施按病種付費(fèi)后，患者出院按醫(yī)保待遇實(shí)時(shí)結(jié)算不變，可能感受到的變化是，由于醫(yī)院減少了不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可能會有所減少。

“按病種付費(fèi)”會促進(jìn)“日間手術(shù)”“日間放、化療”“日間醫(yī)療”的發(fā)展。比如，全國許多三級醫(yī)院選擇操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快的病種，開展“日間手術(shù)”，患者可在24小時(shí)內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院。 術(shù)前一周內(nèi)與手術(shù)直接相關(guān)的門診檢查費(fèi)用以及術(shù)后拆線、換藥等費(fèi)用均按住院待遇結(jié)算。如此一來，不僅降低醫(yī)療費(fèi)用，還加快床位周轉(zhuǎn)，解決床位緊張的問題。

《辦法》著眼于當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革面臨的主要形勢和問題，對按病種付費(fèi)改革的相關(guān)政策和關(guān)鍵要素進(jìn)行了梳理，既是對過去改革政策的“一攬子”優(yōu)化，又是對未來改革發(fā)展的具體指引。這項(xiàng)改革旨在讓醫(yī)?；鸶咝?、醫(yī)療行為更規(guī)范、患者就醫(yī)更實(shí)惠。未來，醫(yī)保部門還將持續(xù)優(yōu)化病種分組和支付標(biāo)準(zhǔn)，確保改革真正惠及每一位患者。

作者：上海邦信陽律師事務(wù)所

合伙人律師 鄭峻

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