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如何安全有效補鉀？

一

前言

低鉀血癥（hypokalemia）是指血清鉀<3.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。造成低鉀血癥的主要原因是體內(nèi)總鉀量丟失，稱為鉀缺乏癥（potassium depletion）。

臨床上，體內(nèi)總鉀量不缺乏，也可因稀釋或轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)而導致血清鉀降低；反之，雖然鉀缺乏，但若血液濃縮，或鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外，血鉀濃度又可正常甚至增高 [1] 。

那么，臨床上遇到低鉀血癥的患者我們究竟該如何治療呢？先來看一則病例。

二

臨床資料

患者女，86歲，因“咳嗽、咳痰1周” 的主訴入院。 現(xiàn)病史：患者1周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，咳痰不利，伴納差、乏力、氣短，曾發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，自測體溫 38.3℃，口服“中藥”治療?，F(xiàn)體溫正常，仍咳嗽、咳白色黏痰，自覺氣短加重，活動時明顯，遂來我院急診。 急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)：7.62×109/L，中性粒細胞百分比：72.3%。 胸部CT：雙肺見泡型肺氣腫改變，左肺見片狀高密度影，考慮肺炎；心影增大，左側(cè)胸腔積液。 既往史：既往曾于60年前行“卵巢手術(shù)”治療，20年前曾在外院行“內(nèi)鏡下直腸癌手術(shù)”，曾患“急性胰腺炎”。 入院查體：T：36.1℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/80mg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，左下肺叩診呈實音，右肺叩診清音，右肺及左肺上葉呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，左下肺呼吸音消失，心界叩診向左擴大。 入院診斷： 1、左肺肺炎 左側(cè)胸腔積液； 2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。 完善檢查：入院后完善血尿糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前四項、心臟彩超、胸片、心電圖等相關(guān)檢查。結(jié)果示：肺炎支原體抗體IgM 陽性，尿素：3.7mmol/L，肌酐：56μmol/L，二氧化碳結(jié)合力：30mmol/L，鉀：2.9mmol/L；心電圖：竇性心律，缺血性T波改變。 治療經(jīng)過：給予注射用頭孢噻肟鈉（2g，bid，ivgtt）抗感染治療，乙酰半胱氨酸泡騰片（0.6g，bid，po）和注射用鹽酸氨溴素（30mg，bid，ivgtt）化痰治療，氯化鉀緩釋片（1g，bid，po）補鉀治療。 第9天，電解質(zhì)四項：總鈣：2.10mmol/L，鉀：3.73mmol/L，鈉：143.7mmol/L，氯：108mmol/L。經(jīng)過補鉀治療后鉀含量恢復正常，停用氯化鉀緩釋片。

三

分析與討論

患者咳嗽，咳白色黏痰，入院診斷：1、左肺肺炎 左側(cè)胸腔積液；2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。换颊哐洠?.9mmol/L [2] 。

鉀是細胞內(nèi)的主要陽離子，其濃度為150~160 mmol/L；而細胞外的主要陽離子是鈉離子，鉀濃度僅為3.5~5mmol/L。機體主要依靠細胞膜上的Na + -K + ATP酶來維持細胞內(nèi)的K + 、 N a + 濃度差。 體內(nèi)的酸堿平衡狀態(tài)對鉀代謝有影響，如酸中毒時H + 進人細胞內(nèi)，為了維持細胞的電位差，K + 釋出到細胞外，引起或加重高鉀血癥。 而代謝紊亂也會影響酸堿平衡。

《內(nèi)科學》、《外科學》（第九版）中提到<3.5mmol/L為輕度缺鉀，有引起全身乏力、疲勞、便秘、醛固酮分泌減少、胰島素分泌減少、碳水化合物代謝異常增加心臟病患者心律失常的可能性。

低鉀血癥病因：

一、缺鉀性低鉀血癥：

1.攝入鉀不足（來源）長期禁食、偏食、厭食，每日鉀的攝入量<3g，持續(xù)兩周；

2.排出鉀過多（主要經(jīng)胃腸或腎丟失過多鉀）（去路）包括：

（1）胃腸失鉀：消化液失鉀見于長期大量嘔吐、腹瀉（血管活性腸肽瘤、瀉藥、霍亂）、胃腸造瘺；

（2）腎臟失鉀：①腎臟疾?。虎趦?nèi)分泌疾?。虎劾蛩?；④補鈉過多致腎小管鈉—鉀交換加強，鉀排出增多；⑤堿中毒或酸中毒恢復期；⑥抗生素。

（3）其他原因致失鉀：大面積燒傷、腹腔引流、腹腔放積液、透析、長期高溫作業(yè)。

二、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥： 細胞外鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)引起，表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量正常，胞內(nèi)鉀增多，血清鉀降低（去路）包括：

①代謝性/呼吸性堿中毒或酸中毒恢復期，血PH值每升高0.1，血鉀降低0.7mmol/L；

②使用大量葡萄糖液（特別是合用胰島素時）；

③周期性癱瘓（家族性低血鉀性周期性癱瘓、Graves?。?；

④急性應激狀態(tài)；

⑤使用葉酸、維生素B12治療貧血；

⑥棉籽油或氯化鋇中毒；

⑦反復輸入洗滌紅細胞；

⑧低溫療法。

三、稀釋性低鉀血癥：細胞外液水潴留時，血鉀濃度相對降低，機體總鉀量、細胞內(nèi)鉀正常（密度降低），包括：水過多，水中毒，過多過快補液未及時補鉀 [1，2] 。

該患者一周前納差，攝入量不足，入院檢查血鉀2.9mmol/L，因此該患者需要補鉀。

低鉀血癥的糾正替代方案一般原則： 通過積極處理造成低鉀血癥的病因，較易糾正低鉀血癥。臨床上判斷缺鉀的程度很難。 雖有根據(jù)血清鉀測定結(jié)果來計算補鉀量的方法，但其實用價值很小。

通常方案： 采取分次補鉀，邊治療邊觀察的方法。 補鉀量可參考血鉀濃度降低程度，每天補鉀 40 ~ 80mmol（3-6g） 不等。

補鉀是治療低鉀血癥的基石，但靜脈補鉀致高血鉀的風險較高（目前一般不超過20mmol/h，且須心電監(jiān)護），是住院患者高鉀血癥常見原因之一，因此首選口服氯化鉀，口服補鉀以氯化鉀為首選。其次在特殊狀況下可選擇枸櫞酸鉀或醋 酸鉀、谷氨酸鉀、門冬氨酸鉀鎂等口服藥物。嚴重病例需靜脈滴注補鉀[3，4]。

氯化鉀注射液可以進行口服補鉀嗎？

處方1

性別：男 年齡：26歲

臨床診斷：急性呼吸道感染、電解質(zhì)紊亂

處方：

1、（免試） 注射用阿莫西林克拉維酸鉀 3.6g ivgtt qd

0.9%氯化鈉注射液 100ml ivgtt qd

2、氯化鉀注射液 10ml ivgtt qd

5%葡萄糖氯化鈉注射液 500ml ivgtt qd

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參考文獻：

[1] 內(nèi)科學 第九版 ， 外科學 第九版

[2]Harrison`s principles of internal medicine 19e.

[3]Hypokalemia. Gennari FJ, et al. N Engl J Med 1998 Aug 13.

[4]Evidence-based management of potassium disorders in the emergency department. Ashurst J, et al. Emerg Med Pract 2016 Nov 22.

[5]Clinical perspectives on the rationale for potassium supplementation. Weir MR, et al. Postgrad Med 2015 Jun.

[6]Hypokalemia-Induced Arrhythmias and Heart Failure: New Insights and Implications for Therapy. Skogestad J, et al. Front Physiol 2018.

責任編輯：Lin

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