編者按

當(dāng)前2型糖尿?。═2DM）診療已從單一降糖邁入降糖、護(hù)心、保腎、減重并舉的綜合管理新階段，早期聯(lián)合治療成為慢病規(guī)范化管理的核心策略，固定復(fù)方制劑（FDC）憑借用藥便捷的優(yōu)勢(shì)，有效推動(dòng)早期聯(lián)合從指南落地臨床。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白尿2抑制劑（SGLT2i）依托確鑿的心腎保護(hù)獲益，成為合并心血管、腎臟高危因素T2DM患者的一線優(yōu)選；伴隨研發(fā)不斷突破，GLP-1RA類新藥頻出，在降糖、減重領(lǐng)域臨床應(yīng)用范圍不斷拓寬。本期特邀北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授結(jié)合2026美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）科學(xué)會(huì)議指南/共識(shí)更新與前沿臨床數(shù)據(jù)，深度盤點(diǎn)糖尿病診療最新進(jìn)展。

一

指南重磅更新：SGLT2i一線地位持續(xù)加固，早期聯(lián)合成規(guī)范化治療主流方向

T2DM管理不再局限于單純血糖控制，而是全面轉(zhuǎn)向降糖、護(hù)心、保腎、減重、代謝綜合獲益的整體診療思維。此次ADA年會(huì)對(duì)2026版ADA指南進(jìn)行解讀，并發(fā)布了2026版《ADA/EASD 2型糖尿病管理共識(shí)聲明：高血糖的管理》（草案），進(jìn)一步深化個(gè)體化用藥原則?？傮w而言，新版指南/共識(shí)指出， SGLT2i和GLP-1RA均具有獨(dú)立于二甲雙胍的心血管獲益，應(yīng)作為一線治療選擇，并 提倡更早使用SGLT2i或/和基于胰高糖素樣肽-1（GLP-1）的療法，甚至在診斷時(shí)即可啟動(dòng)，以提供器官保護(hù)并改善長(zhǎng)期結(jié)局；對(duì)于合并心血管疾?。–VD）高風(fēng)險(xiǎn)、已確診CVD、慢性腎臟?。–KD）和心力衰竭（HF）的T2DM患者 （無(wú)論HbA 1c 水平如何） ，應(yīng)考慮盡早聯(lián)合使用這兩類藥物 [1,2] 。

SGLT2i憑借超越降糖之外的腎臟與心血管保護(hù)獲益，擁有不可替代的臨床價(jià)值，位居指南/共識(shí)一線推薦地位。具體推薦如下：

■（一）合并ASCVD、HF的T2DM管理

2026版指南/共識(shí)均推薦，對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或CVD高危的T2DM患者，SGLT2i是首選用藥之一，以降低主要心血管不良事件（MACE）、HF和全因死亡率，并改善腎臟結(jié)局。

在HF管理方面，2026版ADA指南推薦SGLT2i為糖尿病合并射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）、射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）一線用藥（A級(jí)推薦），降低心衰惡化及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量；針對(duì)無(wú)癥狀B期心衰、合并心血管疾病或高危因素的T2DM患者，推薦早期起始具有心衰獲益的SGLT2i，以預(yù)防心衰住院（A級(jí)推薦）；心梗、C期癥狀性心衰糖尿病患者，標(biāo)準(zhǔn)方案須納入SGLT2i（A級(jí)推薦）。

2026版ADA/EASD共識(shí)建議，對(duì)于合并HF的T2DM患者，應(yīng)使用SGLT2i以改善HF和腎臟結(jié)局。

■（二）合并CKD的T2DM管理

2026版ADA指南將SGLT2i適用范圍進(jìn)一步放寬： T2DM合并CKD且估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥20 mL/min/1.73m2的患者，需起始SGLT2i，并可持續(xù)用藥至終末期腎病（A級(jí)推薦）； 新增兩條推薦 ：①尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥100 mg/g、eGFR 30~90 mL/min/1.73m2的T2DM合并CKD患者，在RAS抑制劑基礎(chǔ)上，可同時(shí)聯(lián)用SGLT2i+非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（nsMRA）協(xié)同保護(hù)心腎（B級(jí)）；②未透析、eGFR＜20 mL/min/1.73m2的晚期CKD，繼續(xù)使用SGLT2i仍可延緩腎病進(jìn)展（B級(jí)）、帶來(lái)心血管獲益（C級(jí)）。

2026版ADA/EASD共識(shí)建議，應(yīng)啟動(dòng)具有確切獲益的SGLT2i以改善腎臟和HF結(jié)局并降低MACE，并持續(xù)使用至需要腎臟替代治療。治療策略上，SGLT2i應(yīng)作為HF/CKD保護(hù)的基礎(chǔ)治療；對(duì)于合并CVD、CKD和HF的患者，應(yīng)考慮早期聯(lián)合治療。

■（三）特殊人群

2026版ADA/EASD共識(shí)建議，SGLT2i是年輕糖尿病患者優(yōu)選用藥之一，以降低血糖及更早并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可與GLP-1RA聯(lián)用。 對(duì)于房性心律失常高風(fēng)險(xiǎn)人群，可考慮使用具有確切獲益的SGLT2i以降低房顫風(fēng)險(xiǎn)。

二

循證證據(jù)持續(xù)加碼，進(jìn)一步夯實(shí)SGLT2i心血管保護(hù)循證鏈

本屆ADA年會(huì)多項(xiàng)最新研究從真實(shí)世界、心律失常、用藥安全性等多角度補(bǔ)充SGLT2i臨床證據(jù)，完善心血管獲益鏈條。

■（一）心衰獲益再經(jīng)真實(shí)世界驗(yàn)證，兼具抗心律失常保護(hù)

既往DAPA-HF、DELIVER研究證實(shí)，達(dá)格列凈可分別顯著降低HFrEF、射血分?jǐn)?shù)輕度降低型心衰（HFmrEF）/HFpEF人群心血管死亡或心衰惡化復(fù)合終點(diǎn) 風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%（HR 0.74，95%CI：0.65~0.85， P <0.001） 、18%（ HR 0.82，95%CI：0.73~0.92， P <0.001 ） [3,4] 。本屆 ADA年會(huì)上公布的DELIVER模擬研究在真實(shí)世界中進(jìn)一步驗(yàn)證 達(dá)格列凈在HFmrEF/HFpEF人群的獲益是否與臨床試驗(yàn)保持一致 [5] 。

該研究選取美國(guó)3大醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)2014-2021年數(shù)據(jù)（DELIVER試驗(yàn)發(fā)布前），采用1:1傾向性評(píng)分匹配，納入≥40歲、HFmrEF/HFpEF合并T2DM受試者，分組起始達(dá)格列凈或西格列汀，主要終點(diǎn)為全因死亡或心衰住院復(fù)合事件。結(jié)果顯示， DELIVER模擬研究患者基線特征與DELIVER研究均衡（表1）； 相較西格列汀，達(dá)格列凈可使復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低24%（HR 0.76，95%CI：0.63~0.92）、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低35%（HR 0.65，95%CI：0.49~0.86），整體獲益趨勢(shì)與原RCT研究結(jié)論高度一致（圖1）。該研究證實(shí)，真實(shí)世界臨床場(chǎng)景下，達(dá)格列凈與HFmrEF/HFpEF合并T2DM患者遠(yuǎn)期預(yù)后改善相關(guān)；同時(shí)佐證，經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的真實(shí)世界觀察研究可有效補(bǔ)充隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，為該類人群臨床用藥選擇提供循證支撐。

表1. DELIVER研究與 DELIVER模擬研究患者基線特征

圖1. DELIVER研究與 DELIVER模擬研究終點(diǎn)比較

另一項(xiàng)薈萃分析匯總8項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）（DAPA-HF、CREDENCE等）、近16 000例覆蓋 HF/T2DM/CKD 的高危心血管人群數(shù)據(jù)證實(shí) [6] ，達(dá)格列凈可顯著降低嚴(yán)重室性心律失常/猝死風(fēng)險(xiǎn)21%（HR 0.79，95%CI：0.63~0.99， P =0.037）；其中四項(xiàng)研究匯總分析顯示，CKD人群應(yīng)用SGLT2i后心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)下降50%（RR 0.50，95%CI：0.26~0.95， P =0.03）；不同射血分?jǐn)?shù)亞組獲益一致。

一項(xiàng)基于韓國(guó)全國(guó)人群的大樣本目標(biāo)試驗(yàn)?zāi)M研究 [7] ，納入117萬(wàn)余T2DM患者，系統(tǒng)探究了不同SGLT2i用藥時(shí)長(zhǎng)與心血管預(yù)后的量效關(guān)系。結(jié)果顯示，相較于短期用藥（＜1年），用藥1~2年、2~3年、≥3年患者的MACE風(fēng)險(xiǎn)降幅分別為 7% 、 18% 、31%（RRs 0.93， [95%CI：0.90-0.96]；0.82 [0.78-0.85]；0.69 [0.67-0.72]），心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降幅 7% 、 9% 、26% (RRs 0.93 [0.90-0.97]；0.91 [0.80-0.99]；0.74 [0.67-0.79]，展現(xiàn)出時(shí)間依賴性的心血管保護(hù)效應(yīng)。

■（二）泌尿系統(tǒng)安全性與同類SGLT2i相比風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)

韓國(guó)一項(xiàng)大樣本量真實(shí)世界大數(shù)據(jù) [8] ，納入了995 131例達(dá)格列凈初治T2DM患者和617 509例恩格列凈初治者，經(jīng)1:1傾向性評(píng)分匹配后平均隨訪1.3年，以尿路感染、生殖道感染為終點(diǎn)。結(jié)果顯示，達(dá)格列凈與恩格列凈的尿路感染（HR 1.00，95%CI：0.99~1.01）、生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.99，95%CI：0.97~1.00）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

三

早期聯(lián)合從指南落地臨床，F(xiàn)DC提供便捷選擇

從臨床落地來(lái)看，SGLT2i聯(lián)合二甲雙胍憑借機(jī)制互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)成為指南推薦的口服方案之一， 該聯(lián)合方案可通過(guò)T2DM多重病理生理機(jī)制及多個(gè)靶點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)降糖兼顧心腎保護(hù)，給患者帶來(lái)諸多獲益， 尤其FDC依靠服藥便捷、依從性更高的優(yōu)勢(shì)，成為推動(dòng)早期聯(lián)合落地的重要方式之一。國(guó)內(nèi)真實(shí)世界用藥數(shù)據(jù)顯示超七成糖尿病患者采用聯(lián)合降糖方案，二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i應(yīng)用最為普遍 [9] 。

本屆ADA公布的EFFICIENT中國(guó)人群研究表明 [10] ，SGLT2i/二甲雙胍FDC 治療24周后FDC組HbA 1c 較基線下降2.06%；12周時(shí)， 葡萄糖嚴(yán)格 目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TITR）達(dá)71.5%，高于指南推薦的50%；葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）達(dá)90.7%，高于指南推薦的70%；復(fù)方制劑降糖療效、安全性與兩藥自由聯(lián)合組相當(dāng)，為國(guó)內(nèi)T2DM患者 早期聯(lián)合、簡(jiǎn)化治療、糖心腎綜合管理提供了有價(jià)值的本土循證依據(jù) ， 助力指南早期聯(lián)合落地。

印度 BENEFACTOR 多中心回顧研究納入3770例T2DM患者 [11] ， SGLT2i+格列美脲+二甲雙胍三聯(lián)復(fù)方治療12周后，患者HbA 1c 平均下降1.46%， 35.97% 患者達(dá)到HbA 1c <7%，長(zhǎng)病程、基線高HbA 1c 人群降糖獲益更加突出，整體不良反應(yīng)發(fā)生率低，進(jìn)一步驗(yàn)證FDC 的療效和安全性的優(yōu)勢(shì)。

總結(jié)

綜合2026 ADA指南與臨床研究全貌， SGLT2i心腎保護(hù)價(jià)值得到 得到多項(xiàng)研究支持 ，是心腎高危T2DM 重要的 一線 選擇之一 ；糖尿病治療模式由傳統(tǒng)階梯式用藥已轉(zhuǎn)向確診高危即早期聯(lián)合，固定復(fù)方制劑 為臨床落地提供了便捷選擇 ；口服GLP-1RA、多靶點(diǎn)受體激動(dòng)劑不斷涌現(xiàn)， 是值得關(guān)注的治療方向之一 。

專家簡(jiǎn)介

紀(jì)立農(nóng) 教授

紀(jì)立農(nóng)教授是北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，北京大學(xué)糖尿病中心主任，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。

紀(jì)立農(nóng)教授 1986 年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)。 1993-1998 年在哈佛大學(xué) Joslin 糖尿病中心學(xué)習(xí)和工作。

社會(huì)任職：中國(guó)藥促會(huì)糖尿病與代謝性疾病藥物臨床研究專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)心血管代謝聯(lián)盟共同主席，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)肥胖聯(lián)盟副主席，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，中國(guó)預(yù)防學(xué)會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)常務(wù)理事，北京醫(yī)學(xué)會(huì)理事，北京市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主任委員，世界衛(wèi)生組織顧問(wèn)，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟亞洲西太平洋地區(qū)（ IDF-WPR ）糖尿病政策組成員，歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（ EASD ）全球理事會(huì)理事。

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審批編碼：CN-185875 過(guò)期日期：2026-09-30

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